Большая, и вот почему. Перевод публикации из Scientific American от 14 ноября 2019 года, автор Джонатан Н. Сти.
Не секрет, что дезинформации насчёт аддикций - в популярных СМИ хоть отбавляй. Одна из частных областей заблуждений - касается того языка, которым пользуются для обсуждения тем, связанных с аддиктивным поведением.
Если вы когда-нибудь замечали себя за чтением или осторожным проглядыванием таких дискуссий в соцсетях, вы могли незаметно для себя втянуться в мир путаницы, наблюдая, как всевозможные персонажи - медики, журналисты, родители, сами страдающие аддикцией, реабилитирующиеся - без конца спорят насчёт терминов вроде "аддикция", "зависимость", "злоупотребление", "привычка", "рекреационное употребление" или "медицинское употребление"
По моему опыту в качестве клинического психолога и, рискну в полушутку сказать, аддикта Твиттера - самой важной и часто пренебрегаемой разницей оказывается именно различие между аддикцией и зависимостью. И в этом нет ничего удивительного.
Научное понятие аддикции - имеет богатую историю эволюции. Даже те люди, что посвятили свою жизнь исследованию аддикций и которые отвечают за те самые документы, которыми мы пользуемся для диагностики аддиктивного поведения - так и не пришли к чёткому консенсусу насчёт того, какие термины когда использовать.
Вздорная История
Один из главных медицинских документов, используемых профессионалами в психическом здравоохранении для диагностики аддикций в США - называется Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, в просторечии "DSM". На данный момент применяется его пятая редакция.
В 1980-х комиссия экспертов в очередной раз встретилась, чтобы пересмотреть, на тот момент, DSM-III. После продолжительных прений о том, пользоваться ли термином "аддикция" или "зависимость" - слово "зависимость" было избрано с перевесом в один голос, потому что некоторые из участников комиссии считали, что слово "аддикция" было уничижительным.
Как следствие, диагностическая категория "зависимость от психоактивных веществ" оставалась с нами всё время действия DSM-IV, пока от неё не отказались в 2013 году с приходом DSM-V, вместе с диагностической категорией "злоупотребление ПАВ".
Решение DSM-V состояло в том, чтобы соединить категории "зависимость" и "злоупотребление" в единую категорию под названием "расстройство употребления веществ" (substance use disorder) в главе под наименованием "Связанные с психоактивными веществами и аддиктивные расстройства".
Умышленное использование фразы "аддиктивные расстройства" в названии этого раздела в основном связано с добавлением "игровой зависимости" (лудомании в ранних психиатрических текстах). И здесь комиссия точно также пришла к введению термина "аддиктивный" в DSM-V лишь в результате напряжённых дебатов.
Основной источник замешательства
Если этот урок истории звучит несколько запутанно, то как раз потому, что так и есть - и никоим образом "разъяснить" случившееся невозможно. Однако крупнейшим источником этой путаницы выступает слово "зависимость".
До введения DSM-III термин зависимость означал лишь физиологическую зависимость, на которую указывают симптомы толерантности и синдром отмены вещества.
К сожалению, комиссия, разрабатывавшая DSM-III, расширила определение "зависимости от веществ", которое стало включать не только физиологические симптомы толерантности и отмены, но также и иные признаки психологической и социальной природы - вроде неуправляемого употребления и негативных психосоциальных последствий в результате употребления.
Таким образом, медицинский мир остался с двумя очень неодинаковыми определениями зависимости: одно из которых обозначало физическую зависимость, а другое - указывало на более комплексный сорт биопсихосоциальной зависимости, который, в действительности, использоваться в качестве способа диагностировать "аддикцию".
Как мы определяем аддикцию и зависимость сегодня?
С устранением категории "зависимость от ПАВ" из DSM-V определение зависимости должно стать яснее: это означает физическую или физиологическую зависимость, устанавливаемую по наличию симптомов толерантности и отмены.
Это определённое состояние нервной адаптации, которое происходит после многократного употребления неких веществ, в результате чего продолжение приёма этих веществ необходимо для предотвращения симптомов отмены. Зависимость не равнозначна аддикции, хотя первая может быть одним из компонентов второй.
Термин "аддикция" куда более сложен, и в медицинском сообществе всё ещё идут споры о том, как именно определить это понятие - например, стоит ли концептуализировать это состояние в рамках модели заболевания, теории научения или же где-то между ними.
В медицинской практике аддикцию чаще всего диагностируют при помощи категории "расстройства употребления веществ" из DSM-V. Что печально, однако - в самом руководстве это не упоминается однозначно и прозрачно. По факту, Американская Психиатрическая Ассоциация, которая разработала DSM, непринуждённо взаимно заменяет термины "расстройство употребления" и "аддикция" у себя на веб-сайте.
В клинических условиях, чтобы установить диагноз расстройства употребления веществ, профессионал сперва должен провести тщательное диагностическое интервью. Клиницист обследует, имеет ли у пациента место некий проблематичный стереотип употребления психоактивного вещества, поведение, приводящее к дистрессу и дисфункции в клинически значимой степени. Кроме того, жалобы и симптомы пациента должны удовлетворить хотя бы 2 из перечисленных 11 симптомов:
- Многократное употребление, которое привело к нарушению дееспособности
- Многократное употребление в рискованных ситуациях
- Продолжение употребления несмотря на социальные (межличностные) проблемы
- Навязчивые влечения к употреблению
- Рост толерантности
- Синдром отмены
- Употребление в больших объёмах или дольше, чем планируется самим пациентом
- Стойкое желание и притом безуспешные попытки ограничить употребление
- Значительная часть времени, посвящаемая занятиям, связанным с употреблением
- Сокращение доли важных социальных, рабочих или рекреационных занятий в связи с употреблением
- Продолжение употребления вопреки физических или психологическим проблемам
Может ли человек быть зависимым, не имея аддикции?
Абсолютно. Физиологическая зависимость широко распространена и может происходить от самых различных видов веществ, включая те, что официально признаны лекарствами. По факту, для медицинских специалистов важно иметь это в виду и различать, где имеет место лишь физиологическая зависимость, а где уже та самая осложнённая аддикция - потому что именно верный диагноз указывает на лучшие варианты лечения.
Может ли кто-то быть в аддикции, не страдая от зависимости?
Этот предмет куда сложнее, но если вкратце, то да. Согласно DSM-V, вполне возможно удовлетворить диагностические критерии расстройства употребления веществ без признаков толерантности и синдрома отмены.
При этом, всё же, для большинства веществ, хотя и не для всех - толерантность и синдром отмены чаще всего оказываются неотъемлемой частью симптоматической картины расстройства.
Также, согласно наблюдениям, некоторые специалисты весьма вольно рассматривают "расстройство употребления веществ" в качестве "аддикции" лишь в тяжёлых случаях, которые определяются как отвечающие 6 и больше из 11 симптомов, указанных в DSM-V, которые обычно включают те же толерантность и отмену.
А почему это так важно вообще?
Я надеюсь при помощи этой заметки прояснить, нежели ещё больше затемнить, разницу между аддикцией и зависимостью - этот предмет вызывает недоумение не только среди простых людей, но и также среди профессионалов.
Даже "сам" Центр Контроля и Профилактики Заболевания США в растерянности, на что указывает страничка с терминологией на их сайте - которая утверждает, что "предпочитаемым термином для обозначения наркозависимости является расстройство злоупотребления ПАВ". Это не так. Повторяясь - DSM-V избавился от категорий и "зависимости от веществ", и "злоупотребления веществами".
Хотя большую часть этого замешательства можно проследить к комиссиям DSM, я должен предостеречь против излишне упрощённых обвинений. Сама эта тематика внутренне неоднозначна, и расположена в контексте непрерывно развивающейся культуры и медицины.
В то же время, различение между двумя понятиями - аддикцией и зависимостью - вовсе не мелочь. Медицинские профессионалы этически обязаны устанавливать корректный диагноз, чтобы иметь возможность назначить корректное лечение.