Однажды доктор Бёрнс, в представлении постоянным читателям не нуждающийся, отвечал на вопрос одного студента Гарольда, который интересовался, как же начинающему психотерапевту выбрать наиболее подходящую себе школу терапии. Да так увлёкся, что получился следующий авианосец. Тем не менее, в оригинале Дэвид Бёрнс приводит все свои размышления, соображения и воспоминания в едином тексте, так что разбивать их, ради "продающего" удобства потребления, на несколько запчастей я в итоге не решился.
Ответ профессора в любом случае не особо годится для лёгкого чтения, и каждый затронутый им вопрос действительно слишком деликатен и противоречив для практикующих психотерапию и в ней участвующих, чтобы можно было их уладить раз и навсегда, просто прочитав обдуманное, развёрнутое, содержательное и фактически подтверждённое - но всё же мнение отдельного лица, пускай то лицо и среди величайших терапевтов из живущих.
В качестве, пожалуй, некоторого дисклеймера от себя: в каких-то моментах Бёрнс может звучать и казаться слишком радикальным по каким-то позициям, но то лишь на фоне различных восторженных дилетантов и фанатиков всё тех же пресловутых школ, которым надо продавать свой бренд и утешать свои "эго". Перед вами - поистине образцовая популярная полемика настоящего учёного и врача, где каждая фраза тщательно осмыслена, взвешена и на своём месте. Если на кого и равняться растущим психологам, то только на подобных.
На данный момент существуют сотни школ (даже не техник или методов!) психотерапии, о которых известно только в США - и новые возникают чуть ли не еженедельно.
В ассортименте представлены:
- Адлерианская терапия
- Психодинамическая терапия
- Психоаналитическая терапия и собственно психоанализ
- Юнгианский анализ
- Гуманистическая терапия
- Экзистенциальная терапия
- Интерперсональная терапия
- Трансперсональная (!) терапия
- Эмотивная и поддерживающая терапия
- Роджерианская терапия
- Поведенческая терапия
- КБТ
- АСТ
- ДБТ
- ДПДГ
- РЭПТ
- Мотивационное интервью
- Нарративная практика
- И много чего ещё...
Присоединиться к одной из перечисленных или иной школе психотерапии может выглядеть очень привлекательной перспективой, и определённые преимущества в этом выборе имеются.
- Вступив в некую школу, вы приобретаете впечатление защищённости и уверенности, через принадлежность к определённой традиции
- Само переживание сопричастности к коллективу и социальной группе - одна из важнейших психологических нужд для человека
- Теперь у вас есть отчётливая профессиональная идентичность: вы можете представляться коллегам и клиентам как "ДПДГ-терапевт" или "психодинамический терапевт" или как угодно иначе.
Всем нам хочется верить во что-то "больше себя", и мы всегда приветствуем поддержку от единомышленников, это действительно полезное обстоятельство. Но вот моя (Дэвид Бёрнс) рекомендация вам - не подписывайтесь ни под одну из этих школ ни в коем случае!
Почему же я так категоричен в своей позиции? В конце концов, многие психотерапевтические школы предоставили нам полезные точки зрению на природу человека, вкупе с рядом эффективных терапевтических техник.
Я лично участвовал в развитии и популяризации одной из наиболее широко практикуемых и изученных форм психотерапии в мире - когнитивно-бихевиоральной (КБТ). Однако, если вы посещали какие-либо мои мастер-классы, например, то вы в курсе, что я не поклонник любой из возможных школ терапии по ряду известных причин, среди них:
- Психотерапевтические школы - склонны выстраиваться на манер религиозных культов и соперничать между собой подобно сектам, способствуя неуместным чувствам конкуренции и превосходства над другими. Кроме того, у многих таких школ, к сожалению - весьма нарциссичные основатели, требующие тотальной преданности к своим теориям и техникам лечения, нежели побуждающие к объективным и систематическим исследованиям
- Практически все школы терапии - продвигают недоказанные теории о причинах психологических проблем вроде депрессии или тревожности
- Большинство озвучивают довольно смелые и при этом необоснованные заявления насчёт эффективности своих подходов. По факту, результаты практически каждой отдельной школы терапии можно доказательно оценить как в лучшем случае умеренно скромные, и лишь немногим лучше в сравнении с плацебо-лечением (и то это очень редкая удача)
- Практикующие всех терапевтических школ обычно убеждены, что именно их терапевтические тактики обладают высоко-специфичными терапевтическими эффектами - тогда как их действенность производна, в большинстве случаев, из неспецифических эффектов, общих для всех школ психотерапии; вроде благоприятного действия терапевтических отношений или убеждения пациента в том, что терапия ему поможет
- Большая часть терапевтических школ склонна подходить ко всем расстройствам и проблемам с одинаковыми приёмами - словно бы они обладали одной единственной панацеей, излечивающей любые психологические проблемы
Далее я разверну подробности насчёт некоторых этих спорных пунктов, чтобы не быть голословным. И я хочу, чтобы вы знали, что я делюсь этими проблемами с осторожностью. Я не хочу выглядеть самоуверенным наглецом, что предвзято придирается к коллегам (чем многие представители как упомянутых, так и опущенных школ часто заканчивают).
Моя цель не в том, чтобы всеми средствами убедить вас в "правоте" своей точки зрения - но лишь в том, чтобы простимулировать некоторое критическое мышление и дискуссию.
Я также хочу подчеркнуть те огромные вложения, которые были сделаны многими школами в текущее наше понимание и подход к психотерапии - и я побуждаю начинающих специалистов внимательно их изучить и извлечь ту пользу, что в них действительно есть. Однако, когда дело доходит до того, что вы мысленно или даже актуально готовы расписаться в том, что теперь вы официально последователь данной школы или традиции - именно здесь я увещеваю вас провести черту.
И ещё я хочу подчеркнуть то, что иногда придерживался взглядов, которые затем оказывались ошибочными. Так что не стесняйте себя, если захотите критически опровергнуть нечто из написанного, комментируя эту статью, и делитесь своими точками зрения. Я не сомневаюсь, что если все мы сумеем оставить свои "Эго" за дверями переговорного зала, мы сможем очень многому научиться друг у друга. Но, конечно, чаще всего именно это и есть самая сложная задача.
Школы терапии имеют много общего с религиозными или псевдорелигиозными культами
Эта первая тема, пожалуй, наиболее деликатная - и у меня было мучительное искушение удалить эту секцию. Но я всё же решил рискнуть и надеяться на лучшее.
У вас может вызывать недоумение это утверждение - что вообще общего у терапевтических школ может быть с деструктивными культами, вроде "Людей Храма Гайаны" Джима Джонса, культа "Небесных Врат" Маршала Эпплуайта в Сан-Диего, или "Ветви Давидовой" Дэвида Кореша из Техаса
Если мы обратимся к определению культа через поисковик, то легко обнаружим ряд общих черт, включая:
1. Грандиозный и харизматический лидер, которые настаивает на том, чтобы адепты культа верили в догмы, просто потому что он так говорит
2. Ненаучные магические ритуалы, которые по заявлениям последователей обладают исключительной целебной или иной волшебной силой
3. Высокий риск потенциально вредных эффектов у последователей культа
4. Убеждённость в том, что именно этот культ обнаружил ту самую "абсолютную истину", и в этом превосходит как окружающих обывателей, так и все иные конкурирующие движения
Не слишком ли натянуто, или даже может быть вовсе несправедливо, рассматривать школы психотерапии через подобные, довольно неприглядные линзы? Позвольте мне отвлечься немного.
Я всегда испытывал уважение к доктору Альберту Эллису, в особенности в его поздние годы, когда лично его знал. Хотя я не обучался у него и не был с ним знаком особенно близко - я считаю, что он совершил невероятный вклад в область психотерапии и, наверное, даже при всём своём авторитете и популярности не получил должного признания за своё инновационное мышление, в особенности со стороны академиков.
Он действительно был одним из пионеров когнитивно-поведенческих терапий, которые стали столь популярными сегодня.
Он нравился мне и чисто по человечески, потому что обыкновенно был беспощадно честным - часто до шокирующей степени - и всегда отдавал должное тем и тогда, когда это было необходимо. Он не воровал ни идеи, ни техники у других, называя их затем собственными изобретениями.
Конечно, у него была масса недостатков, как и у любого из нас. Если вы когда-либо посещали какие-либо его выступления или занятия - вы наверняка понимаете, что я имею в виду. Он употреблял нецензурную брань чуть ли не через слово. Однако, вопреки такой диковатой и видимо агрессивной манере - Эллис обладал немалой мудростью и умел ей поделиться.
Несколько раз мне повезло сидеть рядом с доктором Эллисом на званых обедах между учебными занятиями по психотерапии, и так вышло, что у нас было несколько долгих разговоров.
Одной из его любимых тем было то, насколько нарциссичными и эмоционально помешанными были одни из самых громких фигур в психотерапии. Он лично знал удивительно много "великих" из психологии и психиатрии ХХ века, включая множество персон, которые весьма популярны и сегодня. Он часто рассказывал истории о том, каким непорядочным, властолюбивым или параноидальным был тот или иной знаменитый человек. Признаюсь, слушать это было весело!
Но сперва я был в шоке от его комментариев, хотя, обдумав его слова, я понял, что эти его рассказы и мнения вызывают живой отклик в моём собственном опыте и звучат совершенно правдоподобно.
По факту, незадолго до своей смерти доктор Эллис оказался жертвой пугающей эксплуатации со стороны нескольких членов Совета Директоров своего собственного Института в Нью-Йорке. Если я не путаю, то одного из них недавно действительно посадили в тюрьму в связи с этим.
Многие видели отличные комиксы, например, в газете "Нью-Йоркер" или других СМИ, о том, какими невротиками бывают сами психиатры и психологи - и я считаю, что этот стереотип, к сожалению, скорее правдив во многих случаях.
Я на самом деле убеждён, что наше поле деятельности в определённом смысле привлекает людей, чувствующих себя травмированными и преследующих карьеру терапевтов в русле поиска собственного исцеления. Некоторые из них становятся в итоге "гуру", прочие - последователями гуру.
Моя позиция, к добру или к худу, в том, что нарциссизм - пожалуй, в той же мере, что интеллект и интуитивный талант - это то, что проталкивает людей на выдающиеся места в области психотерапии, включая тех, кто учреждает новые школы. А люди, становящиеся их учениками - иногда именно те, что хотят участвовать в таком культе, ведомым харизматичным лидером, у которого, кажется, есть все нужные ответы.
Положение в "твёрдых" науках, вроде физики или химии, выглядит иначе. В колледже у меня были соседи и товарищи с поразительными интеллектуальными способностями; я понимал, что они превосходят меня самого умственного во много раз. Они чаще тяготели обучаться предметам вроде физики и математики, и обычно получали в итоге докторскую степень в точных науках.
Один из таких соседей, ныне доктор Фил Аллен, стал всемирно известным специалистом по физике твёрдых тел в Стоуни-Брук, Нью-Йорк. Другой, Джо Стиглитц, также доктор наук - получил Нобелевскую премию по экономике. И, хотя эгоизм и нарциссические тенденции безусловно существуют во всех сферах деятельности в некоторой степени - вы просто не можете далеко забраться во многих науках, судя по всему, если вам не хватает фундаментального интеллекта, образования и умений.
Я думаю, что наша область - а именно, науки о поведении [прим. пер.: система профессиональной сертификации, принятая в США, включает психологию, психиатрию, педагогику и ряд родственных специальностей в поведенческие науки; так сложилось благодаря масштабному влиянию научной, организационной и просветительской деятельности Б.Ф. Скиннера и других радикальных бихевиористов, о чём мало известно даже специалистам других стран] - устроена иначе, так как сама наука здесь всё ещё довольно "неточная", и известно нам весьма немногое. Это обстоятельство обеспечивает плодородную почву для школ психотерапии, которые могут процветать на ней без особых трудностей.
Моя надежда держится на том, что мы увидим в обозримом будущем переход от соперничающих школ терапии, которые на данный момент доминируют, к новой полноценной научной психотерапии, стоящей на эмпирических данных и исследованиях.
Однако, мне кажется, что этот переход займёт не одно десятилетие, примерно как физике и астрономии потребовалось почти 100 лет, чтобы порвать с влиянием догматов католической церкви в эпоху коперниканской революции. Одна из причин этой ригидности в том, что никому из нас не нравится, когда нас оспаривают, особенно когда наши убеждения очень сильны. Я вернусь к этому вопросу ближе к концу данного текста.
Большинство школ терапии продвигают недоказанные теории психологических причинно-следственных связей
Большая часть терапевтических школ упорно пропагандируют свои теории насчёт причин эмоциональных расстройств, вроде депрессии, тревожности, межличностных проблем и вредных привычек/зависимостей. Это может звучать очень неплохо для терапевтов, предоставляя им "опору" и давая ощущение экспертности. Но валидны ли вообще эти теории?
После недавного мероприятия на среднем западе США один из участников предложил подбросить меня в аэропорт, и по дороге мы знатно побеседовали. Он был классным парнем, и мне очень понравилось с ним общаться.
Он упомянул, впрочем, что был юнгианским аналитиком, и поинтересовался, почему те техники, которые я преподавал на мастер-классе, так сосредоточены на скоростном преодолении симптоматики, нежели на изучении причин проблем пациента в раннем детстве.
Это был неплохой вопрос. Сперва я озадаченно разволновался и начал думать, что упускаю нечто важное в своей работе и преподавании. Однако затем я себе напомнил, что однозначные причины почти всех психиатрических расстройств, за ничтожно малым исключением, до сих пор по существу неизвестны, и большинство существующих теорий можно легко опровергнуть (доказать их ошибочность), проведя корректную экспериментальную проверку.
Каждая школа терапии, кажется, предлагает свою уникальную идею о причинах различных психиатрических расстройств, депрессии, тревожности или иных. Если вы посетите психодинамического или психоаналитического терапевта, он наверняка сообщит вам, что ваши чувства неуверенности в себе происходят из болезненных детских переживаний, или из ваших отношений с родителями в период воспитания.
Но, если направитесь взамен к когнитивному терапевту - он или она скорее всего вам сообщат, что ваши проблемы идут от искажённых мыслительных стереотипов и пагубных верований, вроде перфекционизма, или веры в необходимость любви, одобрения или признания для того, чтобы быть счастливым и достойным.
Психотерапевты из других школ предложат ещё какие-то альтернативные объяснения причин ваших трудностей.
Вы можете услышать, к примеру, что ваша низкая самооценка следует из недостатка близких, любящих отношений; от нехватки веры в Бога; из-за предрассудков и социальной несправедливости; из бедности; из генетики; из-за проблем с питанием; от недостатка упражнений или от мириад иных возможных факторов.
А если вы пойдёте к старомодному психиатру, он скорее всего вам скажет, что ваша депрессия это результат нейрохимического дисбаланса у вас в мозге.
Кто же прав? Все из них???
Я не в курсе о наличии каких-либо надёжно убедительных свидетельств, которые доказывали бы какую-либо из этих гипотез. На деле, учёные пока даже не знают с какой-либо стоящей степенью определённости, почему некоторые люди более подвержены депрессии, приступам паники, раздражительности, аддикциям, психозам и прочим расстройствам.
У нас есть масса теорий, и когда-нибудь у нас будут достоверные ответы, но пока что таких ответов у нас нет. По факту, всё, что мы можем с определённостью утверждать - что ни одна из текущих теорий не была валидирована надлежащим научным образом.
Хотя большая часть моей карьеры была посвящена клинической практике и разработке новых методов психотерапии - я также уделил время нехилой доле исследований, чтобы изучить больше о том, каким образом психотерапия в действительности работает.
В процессе у меня был шанс проверить ряд популярных теорий о причинах самых разных психиатрических отклонений. И практически в каждом случае результаты исследований просто никак не подтверждали ту теорию, что я проверял.
Например, существует популярная (в США, по крайней мере) школа Интерперсональной (межличностной) Терапии, которую рекламируют в качестве эффективного метода лечения депрессии. Она была разработана Джеральдом Клерманом и Мирной Вайссман (1984).
Они предположили, что депрессия возникает в результате отсутствия или недостатка близких гармоничных отношений у пациента, и в связи с этим предложили депрессивным людям научиться лучше выстраивать отношения с окружающими, при этом развивая также собственные автономию и самодостаточность.
Такой подход звучит очень правдоподобно и выглядит вполне логично; и это просто факт, что у многих пациентов с депрессией есть явные проблемы в близких отношениях. Но действительно ли депрессия в самом деле порождается межличностными неурядицами или проблемами с построением нежной близости?
Некоторые специалисты рассуждали, что причинно-следственная связь здесь совершенно обратная. Они утверждали, что низкая самооценка и подавленность вели к осложнённым отношениям, нежели наоборот.
Идея была в том, что вы не можете научиться любить других, пока не обучитесь любить себя, и что если вы чувствуете себя унылым и никчёмным, у вас будут предвзято искажённые мысли по поводу отношений с теми, кто для вас дорог. Некоторые клиницисты даже заявляли, что депрессия вызывает проблемы в отношениях, потому что с людьми в депрессии (стоит признать, что так бывает) зачастую очень тяжело общаться.
Так какая же из концепций верна? Вызывают ли межличностные трудности депрессию? Или это депрессия приводит к межличностным трудностям?
Конечно, вполне может быть, что обе из этих гипотез правильны: депрессия и межличностные проблемы могут вызывать и усугублять друг друга в виде некой зацикленной системы, так называемый "порочный цикл". Это отчасти напоминает знаменитую дилемму курицы и яйца. Что же было первым? И возможно разобраться в этом, опираясь на эмпирические данные?
У меня была возможность подвергнуть проверке эти теории в одном исследовании на нескольких сотнях пациентов, которые лечились у меня в клинике в Филадельфии. Мы провели первичное обследование всех пациентов и протестировали их вновь 12 недель спустя, пользуясь крайне чувствительными шкалами, которые оценивали тяжесть и наличие депрессии, и отдельно качество близких отношений.
Некоторые из пациентов были в тяжёлой депрессии, а другие не страдали от депрессии вообще. У некоторых пациентов были чудесные, насыщенные и любящие отношения; тогда как другие были одиноки или боролись с глубоко неудовлетворительными отношениями с близкими.
Эти данные позволили мне и моим коллегам проверить, были ли эти переменные взаимосвязаны, и если так, то в связи с чем.
Как и ожидалось, мы обнаружили умеренно негативную корреляцию между депрессией и удовлетворённостью отношениями (r= -.42) в обеих точках измерения (Burns, Sayers & Moras, 1994). Как также стоило ожидать, пациенты с более высоким уровнем депрессии сообщали о значительно меньшем уровне удовлетворённости в своих близких отношениях; а пациенты, которые сообщали о высокой удовлетворённости отношениями, видимо имели значимо более низкую степень депрессии.
Это подтверждало результаты ранних исследований, где авторы докладывали о почти что идентичных показателях. Кроме того, изменения в депрессии коррелировали с переменами в качестве отношений на протяжении этих 12 недель терапии.
Иначе говоря, по мере улучшения в симптомах депрессии у пациентов также возрастала степень удовлетворения отношениями. Пока что всё в порядке, казалось бы. Однако корреляции почти ничего не говорят нам насчёт причинности. Оценка причинно-следственных эффектов требует более изощрённого вида статистического анализа, который называется нерекурсивное моделирование структурными уравнениями (МСУ).
Когда мы взглянули на причинные связи между депрессией и проблемами в близких отношениях с помощью МСУ, результаты приобрели совершенно иную перспективу.
Хотя мы обнаружили небольшой причинный эффект отношений на депрессию, как и одновременно взаимный причинный эффект депрессии на отношения - размеры этих эффектов были столь ничтожными, что их нельзя было назвать теоретически или клинически значимыми по любым разумным меркам.
Проще говоря, проблемы в близких отношениях не показали себя в качестве значимых причин депрессии; а депрессия не оказалась значимой причиной межличностных проблем.
Математические модели также предсказывали, что успешное разрешение межличностных проблем депрессивных пациентов не будет оказывать какого-либо специфичного воздействия на их депрессивный статус, и что эффективное лечение депрессии у людей со сложностями в отношениях даст очень мало (или вообще ничего) в плане улучшения их межличностных контактов.
Эти результаты не соответствовали базовой предпосылке межличностной терапии, которая утверждает, что межличностные проблемы - это очень значимая причина, и, может быть, даже наиболее важная из всех причин депрессии.
Разумеется, сторонники интерперсональной терапии могли бы указать на несколько опубликованных исследований, которые показывают, что ИПТ может быть эффективна для людей с депрессией. Это без сомнений так, но, как вы увидите ниже, эффекты практически любой формы психотерапии можно свести к неспецифическим, они опосредованы общими факторами, вроде качества терапевтического альянса. И как тоже будет рассказано далее - совсем немного видов терапии при депрессии, включая ИПТ, можно эмпирически подтвердить в качестве превосходящих эффект терапии плацебо ("пустышка").
Один из прогнозов из нашего исследования связи между депрессией и межличностными проблемами, был подтверждён, когда моя книга "Десять дней для самооценки" (Burns, 1993) была впервые издана. В ней представлена групповая учебная программа из 10 шагов для помощи людям в преодолении депрессии, которую могли проводить как профессионалы в психически здравоохранении, так и обычные люди.
Прежде чем эта книга была выпущена в продажу, я проверил эту программу в дюжине неформальных испытаний в США и Канаде. И в каждой группе мы наблюдали схожие результаты. Большинство людей, начавших программу, сообщали о депрессии + проблемных отношениях на первичном групповом занятии. Десять недель спустя большая часть участников докладывала о существенном улучшении, многие при этом были совершенно клинически "недепрессивны".
Но какой эффект это несомненное улучшение оказывало на качество близких отношений? Мы не наблюдали почти никаких; в полном соответствии с прогнозом на основе нашего раннего исследования.
На начало программы "10 дней для самооценки" большинство участников были в депрессии и несчастливы в браке. На момент завершения - они были в нормальном или даже приподнятом настроении, но всё ещё с несчастливым браком. Эта терапевтическая программа была весьма эффективна, таким образом, для депрессии пациентов - но почти или вовсе ничего не делала в плане улучшения их отношений.
Из этого ряда испытаний и исследований мы вывели два потенциально важных следствия. Первое - причины проблем в межличностных отношениях, похоже, радикально отличны от причин депрессии. Второе - техники для помощи с межличностными проблемами должны также радикально отличаться от техник лечения депрессии.
Вместе с коллегами я также подверг проверке одну из ключевых идей когнитивно-бихевиоральной терапии (КБТ) - а именно, что КБТ работает, меняя пагубные верования пациентов, вроде перфекционизма и зависимости от окружающих.
И снова мы с коллегами изучили несколько сотен пациентов из моей клиники в Филадельфии при первичном обследовании и спустя 12 недель (Burns & Sprangler, 2001).
При первичной оценке и после 12 недель терапии - пациенты с более тяжёлой депрессией сообщали о более высокой степени веры в пагубные установки, вроде того же перфекционизма и зависимости, как мы и предсказывали. Кроме того, на протяжении 12 недель лечения изменения в перфекционизме и зависимости значимо коррелировали с изменениями в депрессивных симптомах. И вроде бы всё снова как и должно быть.
Однако более утончённый статистический анализ показал, что перемены в пагубных верованиях нельзя счесть причиной изменений в депрессии. Скорее депрессия и пагубные убеждения выглядели как изменяющиеся одновременно благодаря изменениям некой неизвестной третьей переменной, которая оказывала причинное влияние и на то, и на другое.
Этот результат очевидно противоречил одному из базисных положений когнитивной терапии и указывал на то, что хотя когнитивная терапия может быть исключительно полезна для людей с депрессией, работает она немного не так, как мы думали.
Кроме этого, я в своё время тестировал ряд других популярных психологических моделей, вроде той, что "женщины с Венеры, а мужчины с Марса", которая популярно представлена в книжках Деборы Таннен, Джона Грэя и прочих.
Согласно этой "теории", мужчины и женщины страдают от проблем в близких отношениях из-за того, что по разному пользуются речью. Мужчины разговаривают, чтобы решать проблемы, тогда как женщины разговаривают, чтобы сообщать о переживаниях.
Таким образом, если женщина расстроена, она пытается сказать своему мужу, как себя чувствует. Он откликается с предложениями о том, как она могла бы решить ту проблему, что её беспокоит. Она чувствует себя обиженной, фрустрированной и раздосадованной, потому что ей хотелось эмоциональной поддержки, а не решения проблем.
Он же чувствует себя аналогично обиженным, фрустрированным и раздосадованным, потому что делает всё, чтобы ей помочь, и его жена отвергает его усилия. Согласно этой теории, мы можем спасти проблемные браки, обучая мужчин и женщин общаться иначе и выработать лучшее понимание того, каким образом мужчины и женщины используют речь.
Звучит, надо признать, отлично, и в своё время эта концепция продвигалась в массе бестселлеров. Но когда я проверял эту модель вместе со своей коллегой, доктором Дианой Спэнглер, пользуясь данными от мужчин и женщин, состоящих как в несчастливых, так и в счастливых браках - статистические анализы показывали, что предполагаемые коммуникативные различия между мужчинами и женщинами видимо не существуют, и, следовательно, никаких умозрительно следующих из этих отсутствующих по факту различий эффектов на удовлетворённость отношениями мы не обнаружили (Spangler & Burns, 1999).
Идея, что "женщины с Венеры, мужчины с Марса", оказалась просто-напросто неправдой. Мужчины и женщины, судя по всему, страдают от совершенно одинаковых видов проблем с выражением своих переживаний и с выслушиванием переживаний друг друга. Доктор Спэнглер и я заключили, что мужчины и женщины всё же "с Земли", как ни прозаично, и что у всех нас по большей части одни и те же трудности при конфликтах с супругами или партнёрами, или членами семьи и коллегами.
Ещё у меня не так давно была возможность проверить ещё одну популярную теорию насчёт причин вредных привычек и аддиктивного поведения, вроде компульсивного переедания и злоупотребления алкоголем. Некоторые эксперты продвигают идею, что люди обращаются к аддикции из-за эмоциональных расстройств - потому что им одиноко, они подавлены, раздражены или встревожены.
Эта теория часто пропагандируется и в СМИ. Нам говорят, что мы пытаемся утешать себя при помощи пищи, алкоголя или наркотиков, когда расстроены. Такой подход называют "эмоциональным питанием" или "эмоциональной выпивкой".
Опираясь на эту теорию, многие диетологи или специалисты по работе с зависимостями пытаются лечить людей с расстройствами приёма пищи или аддиктивным поведением техниками, разработанными для улучшения самооценки и облегчения негативных переживаний (вроде подавленности, одиночества, тревожности или гнева).
Идея состоит в том, что как только вы почувствуете себя эмоционально лучше, то позывы к еде или выпивке или приёму наркотиков ослабеют и пропадут естественным образом.
И вновь, надо признать, эта теория звучит очень заманчиво. Но достоверна ли она?
Чтобы проверить этот момент, я изучил приблизительно 165 последовательно направленных пациентов в психиатрическом стационаре больницы Стэнфорда несколько лет назад. Некоторые из этих пациентов страдали от тяжёлой степени болезненного ожирения и сообщали о компульсивных приступах переедания; тогда как другие, с нормальным весом, не упоминали ни о каких симптомах булимии и переедания.
Плюс к этому некоторые из пациентов боролись с зависимостями от алкоголя или наркотиков, хотя другие почти или вовсе не употребляли никаких психоактивных веществ.
Мы с коллегами в том числе опросили всех пациентов на предмет более чем 50 распространённых психиатрических расстройств, включая депрессивный синдром, тревожно-фобические расстройства, расстройства личности и межличностные осложнения. Это давало наибольший набор данных для проверки гипотезы о том, что вредные привычки и аддикции это следствие эмоциональных проблем, вроде той же депрессии.
Результаты нас удивили (вновь). Депрессия и низкая самооценка не показали себя значимыми причинами переедания. По факту, пациенты с наивысшими показателями депрессии демонстрировали несколько меньший риск булимии и переедания, в связи с сильным ослаблением аппетита - это "открытие" прямо противоположно тому, что утверждают многие эксперты.
Злоупотребление веществами, включая алкоголь, также не выглядело следствием депрессии и низкой самооценки в какой бы то ни было степени. Взамен этому, употребление ПАВ можно было изучить новой разработанной мной шкалой под называнием "Шкала Позывов к Употреблению".
Эта шкала оценивает искушающие мысли, фантазии и эмоциональные импульсы в пользу приёма наркотических веществ. Показатели по этой шкале очень мощно коррелировали с актуальным аддиктивным поведением (т.е. фактическими эпизодами приёма алкоголя и наркотиков). Как только это отношение было учтено, никакие другие переменные даже близко не выглядели в качестве значимых причин употребления психоактивных веществ.
Эти результаты указывают, что переедание, употребления алкоголя и иных наркотических веществ обычно никак не связаны с эмоциональными и аффективными расстройствами, в большинстве случае это скорее старая-добрая психиатрическая категория "расстройства влечений".
Иными словами, люди объедаются и переедают строго потому, что принимаемая ими пища чертовски вкусная, и в норме все люди любят вкусно поесть.
Эпидемия ожирения в развитых странах, и прежде всего США, на протяжении последних 100 лет, вероятно, не связана с каким-либо существенным ростом уровня стресса или депрессии в нашем обществе (достаточно погрузиться в изучение даже недавней истории, чтобы понять всю наивность такого суждения) - но в первую очередь с возросшей доступностью стольких видов аппетитной калорийной пищи и очень облегчёнными способами её приобрести, вкупе с обилием искушающей рекламы фастфуда по ТВ и не только.
Многие люди, вероятнее всего, злоупотребляют наркотиками и алкоголем в основном по той же причине - потому что большинству совершенно нормальных психически и физиологически людей нравится "ловить кайф" от наркотического опьянения, и потому что в наши дни и в нашей культуре алкоголь и наркотики весьма легко доступны и постоянно искушают нас.
Я не хочу отстаивать свои открытия словно евангельскую истину. Все исследования, включая мои собственные здесь описанные, имеют существенные недостатки и требуют независимой проверки. То, что я утверждаю, сводится лишь к тому, что я уже сказал - мы до сих пор не смогли валидизировать большую часть теорий насчёт причин эмоциональных расстройств, которые предлагаются различными школами терапии.
Нет никаких сомнений, что большинство наших драгоценных теорий о причинах и лечении психологических проблем иногда могут быть очень натянутыми. Но что насчёт биологических теорий, вроде той концепции, что депрессия и тревожность это продукт химических дисбалансов в мозгу?
Нам много лет говорили, что у депрессивных и тревожных людей имеется значительная нехватка серотонина, одного из нейромедиаторов. Серотонин - один из химических передатчиков, помогающих передавать сигналы от одной нервной клетки к другой. Идея заключается в том, что у вас возникает депрессия, когда серотонина недостаточно для того, чтобы передавать эти сигналы надлежащим образом в тех регионах мозга, которые отвечают за регуляцию эмоций.
Теория нейрохимического дисбаланса в своё время массированно продвигалась в рекламах антидепрессантов и других психиатрических лекарств. Она до сих пор продвигается во многих учебниках и медицинских ВУЗах. Валидна ли эта теория? Каковы доказательства тому, что депрессия или любое другое психиатрическое расстройства вызваны химическим дисбалансом в головном мозге?
Насколько я могу знать, теория дисбаланса нейрохимии никогда не была убедительно подтверждена каким-либо научно приемлемым образом, и, по моему мнению, она наверняка ошибочна. Я сам, по сути дела, начинал как классический биологический психиатр в медицинской школе Университета Пенсильвании, в Филадельфии, и провёл полноценное исследование этой теории на протяжении нескольких лет.
Я получил в процессе одну из высших мировых наград, Премию А.E. Беннета от Общества Биологической Психиатрии в 1975 году за свои исследования метаболизма серотонина в головном мозге (Burns, London, Brunswick & Pring et al, 1976). Дополнительно я лично выписал более 15000 рецептов на антидепрессанты, то есть вы можете понимать, что я вовсе никакой не "отчаянный маргинал", негативно предвзятый против биологической психиатрии и психофармакотерапии; я даже написал несколько глав о теории химического дисбаланса для учебников по психофармакологии.
При всём этом, ни в мировой литературе по этому предмету, ни в своих собственных исследованиях я так никогда и не встретил каких-либо недвусмысленно убедительных свидетельств за то, что депрессия происходит из дефицита серотонина в головном мозге или вообще какого-либо рода нейрохимического дисбаланса в нём.
Мои коллеги и я проверили теорию химического дисбаланса в довольно простом эксперименте в 1970-х, когда работали в отделе по изучению депрессии в ветеранском госпитале Филадельфии.
Мы случайно распределили ветеранов с депрессией на две группы терапии, с двойным ослеплением. Двойное ослепление означает, что и пациенты, и медицинский персонал не знали о том, какое именно лечение получает каждый отдельный пациент.
Одна группа получала молочные коктейли, насыщенные внушительными дозами Л-триптофана, эссенциальной аминокислоты, которая идёт напрямую из желудка в кровь, а затем попадает сразу в головной мозг. Где затем Л-триптофан превращается в тот самый серотонин, нейрохимическое вещество, которое предполагалось недостающим при депрессии.
Другая экспериментальная группа ветеранов точно также получала ежедневно молочный коктейль, но в них не было никакого Л-триптофана вообще. Очевидно, наша гипотеза состояла в том, что если депрессия вызвана дефицитом серотонина в мозге, то та группа ветеранов, что получала набитые Л-триптофаном коктейли, быстро покажет большое улучшение, в связи с массивным увеличением уровней серотонина в головном мозге.
Уровни депрессивной симптоматики обеих групп измерялись каждый день на протяжении нескольких недель исследователями, которые аналогично были ослеплены - проще говоря, оценивающий симптомы персонал тоже не знал, кто из ветеранов получает "целительный" коктейль, а кто обычный.
Что ж, какими оказались результаты тогда? Было ли у группы ветеранов с огромными дозами Л-триптофана в день ожидаемое мощное улучшение? На самом деле, статистически значимых различий по уровню депрессивных симптомов между двумя группами на конец лечения мы не обнаружили.
Этот результат очевидно противоречил центральному тезису теории, что депрессия происходит от недостаточности серотонина в головном мозге. Мы опубликовали это исследование в психиатрическом журнале высшей категории (Mendels, Stinnett, Burns & Frazer, 1975), но оно в основном оставалось незамеченным до недавнего времени, когда другие авторы наконец стали ссылаться на нашу работу и цитировать её.
Почти определённо существуют биологические и генетические факторы, которые имеют значимый вклад в эмоциональные проблемы, вроде депрессии и тревожности, но мы пока что просто не знаем, каковы эти факторы в точности. Мы даже не знаем на самом деле, в какой степени расстройства настроения связаны с "программным обеспечением" мозга (т.е. проблемы в научении и нейронных контурах), в противовес проблемам с "аппаратным обеспечением", вроде недостаточности ферментов или аномалий в структуре и/или функционировании отдельных нейронов.
Однако теория "химического дисбаланса" в любом случае не выдержала проверки временем (и опытом), и уже не получает особого внимания от молодых нейроучёных, которые в основном рассматривают наш мозг как потрясающий супер-компьютер с высокими производительными мощностями, нежели как гидравлическую систему с химическими "балансами" и "дисбалансами".
В качестве врача я был приучен документально подтверждать всё, что говорю своим пациентам. Я не могу просто выдумывать что-то по своей прихоти. Так что если я говорю пациенту, что у него или у неё железодефицитная анемия - я обязан подкрепить свои слова данными лабораторных тестов и анализов.
Вообще железодефицитную анемию и диагностировать, и лечить довольно легко. Анализ крови показывает микроцитозные гипохромные эритроциты, уровни железа в сыворотке крови понижены, и всегда находится явная причина хронической кровопотери, вроде геморроя или чрезмерного кровотечения при менструации.
Но у нас нет никаких тестов на так называемые "химические дисбалансы" в мозге. И, когда психиатр говорит пациенту, что у того в головном мозге дисбаланс нейромедиаторов - это выглядит как минимум нечестно, или даже откровенно неэтично, так как не существует никаких способов документально заверить это заключение. Это просто одна из версий, не факт, и эта гипотеза, как мы выяснили, не обладает какими-либо особенными достоинствами. Однако пациент в норме не знает ничего из этого, и просто полагает, что доктору виднее.
Итак, если врач сообщает вам, что у вас в головном мозгу некий химический дисбаланс, и из-за этого вы в депрессии, то вы наверное решите, что вам потребуется лечение антидепрессантами - которое, предположительно, этот дисбаланс выправит.
Конечно, иногда препараты бывают полезны или даже жизненно важны для людей с особо тяжёлыми проблемами, однако большинство тревожных и депрессивных пациентов в настоящее время можно успешно и оперативно лечить без этих лекарств.
Почему же члены различных школ психотерапии так сильно веруют в теории, которые не были научно обоснованы, и скорее всего никогда не будут? Недостаток критического рассуждения - одна из крупных проблем. Например, лечение и причины болезни вовсе необязательно связаны таким образом, какой представляют себе терапевты и их пациенты.
Аспирин может очень помогать при головной боли - однако из этого совсем не следует, что головные боли, даже некоторые, вызываются недостаточностью аспирина!
По той же схеме, исправление мысленных ошибок может приводить к улучшениям при депрессии; однако из этого автоматически нельзя сделать вывод, что депрессия вызвана ошибочным мышлением (хотя и очень тянет).
Или, если взять ещё один пример - пациент может чувствовать себя лучше после еженедельных сеансов с доброжелательным и участливым терапевтом, который побуждает его поделиться воспоминаниями о болезненных событиях детства. Но это ещё не повод утверждать, что именно детские переживания - причина депрессии и тревожности пациента.
Или, возьмём третий образец - депрессивный пациент может очень быстро испытать существенные улучшения, когда терапевт-бихевиорист поможет ему распланировать больше приятных и интересных занятий для себя, нежели просто сидеть несчастным у себя на диване, больше ничего не делая. Однако, и это тоже следует подчеркнуть, это никак не ведёт нас к тому, что его депрессия была обязательно вызвана недостатком таких вознаграждающих занятий.
Наконец, пациент с депрессией может ощутить улучшение через три недели после того, как начал принимать прописанный врачом антидепрессант. И это тоже никак не доказывает, что его депрессия была результатом химического дисбаланса, и более того, это даже не довод в пользу того, что ему помогли именно таблетки, как вы увидите далее.
Итак, когда пациенты спрашивают нас, почему им пришлось столкнуться с депрессией, тревожностью или любой иной схожей проблемой, что нам следует им сказать в ответ? Боюсь, вам придётся принимать это решение самим, и у вас вполне могут быть свои собственные любимые теории насчёт причин психопатологии.
Я же просто говорю своим пациентам, что точные причины нам до сих пор неизвестны, но есть хорошие новости - нам известны вполне надёжные способы лечения, и чтобы они вам помогли, знать истинные причины ваших расстройств нам и не нужно. И обычно это именно то, что большинство пациентов вполне счастливы услышать.
Школы психотерапии поощряют терапевтов подходить ко всем проблемам одинаково, с помощью одних и тех же техник и тактик
Ещё одна загадочная, и для меня и вовсе непостижимая проблема - в том, что каждая школа психотерапии, как правило, подходит практически ко всем людям одинаково, независимо от того, что у пациента за проблемы.
Если вы посетите психоаналитика, вы непременно получите многолетние свободные ассоциации на кушетке. Если вы посетите психодинамического терапевта, то обойдётся без кушетки. Если посетите поведенческого терапевта, то будете заниматься поведенческой терапией. Если когнитивного - когнитивной. Если вы пойдёте к терапевту, который занимается "Терапией Мысленного Поля" (Thought Field Therapy, TFT), то вам в любом случае предложат постукать себе по бровям, и если обратитесь к терапевту, который практикует ДПДГ (десенсибилизация и переработка движением глаз) - вы не избежите вращения глазами во время того, как воображаете нечто пугающее, вроде некого травматического события.
Если же терапевт, к которому вы попали - не принадлежит ни к какой частной школе, то он просто может побудить вас выговариваться (вполне возможно, что и годами), пока он внимательно выслушивает и иногда подкидывает вам некие советы ("рекомендации") в тему. А если вы, вместо этого, обратитесь к психиатру, то наверняка получите рецепт на психотропные медикаменты.
Представьте себе, на что было бы похоже, если бы существовали аналогичные "школы медицины"? [прим.пер.: ну, они в общем-то существуют, но все относятся к "комплементарной и альтернативной медицине", псевдонауке и шарлатанству то есть]
Могла бы быть "школа пенициллина", например, и если бы вы пошли к "пенициллиновому врачу", то он бы вас только пенициллином и лечил. У вас простуда? Принимайте пенициллин. У вас перелом ноги? Пенициллин.
Звучит абсурдно, однако, как я это вижу, в психотерапии большинство школ действуют именно так - они почти в любом случае имеют один стандартный подход к любой возможной проблеме, с которой к ним обращаются люди.
У этого есть научное наименование "Терапевтический редукционизм" - идея, что можно лечить вообще всех одинаковым образом, и это, на мой взгляд, одна из крупнейших проблем существующих школ терапии.
Можем вспомнить обо всех терапиях, которые сейчас в наличии для лёгочных заболеваний. Существуют многие сотни проблем с лёгкими, включая туберкулёз, эмфизему, дюжину различных пневмоний, множество раков лёгкого и так далее; и существуют многие сотни видов лечения для этих болезней.
При этом головной мозг - в тысячи раз сложнее (и это не фигура речи, а биологический факт), чем лёгкие.
И таким образом идея, что мы вообще можем иметь один-единственный тип терапии для всех эмоциональных и поведенческих проблем, которые бывают у людей - мне кажется чрезвычайно далёкой от реальности, практической бредовой. И всё же - это то, что многие "эксперты" и терапевты, судя по всему, энергично продвигают и, видимо, искренне в этом веруют.
Конечно, начиналось всё не совсем так. Возьмём, к примеру, КБТ (когнитивно-бихевиоральную терапию). КБТ изначально была разработана для людей, борющихся с депрессией, и она очень даже хорошо себя при депрессии показала, хотя сейчас у нас есть обновлённая и куда более мощная версия терапии, которую мы назвали TEAM-CBT.
Я был горд тем, что внёс свой вклад в развитие и популяризацию КБТ на протяжении 1970-1980 годов. Однако, когда я начал заниматься лечением тревожности, я обнаружил, что классическая КБТ была полезна в этом, но неполноценна; с большинством моих пациентов всё же требовались дополнительные методы, чтобы достичь существенных улучшений.
Примерно та же проблема обнаружилась, когда я занялся проблемными отношениями и межличностными сложностями в парах: я заметил, что стандартный подход КБТ не эффективен с ними вообще. По факту, приверженное применение КБТ при таких жалобах часто, мне казалось, лишь ухудшало проблемы в отношениях.
К примеру, если вы состоит в проблемном браке или не ладите с кем-то из своих знакомых или близких, вы часто можете заметить за собой мысли, подобные тем, что ниже:
- Он - самовлюблённый козёл!
- Всё, что его волнует, это лишь собственная задница
- Он никогда не слушает
- Таким быть нельзя!
- Из-за него у нас в отношениях конфликты; это всё его вина
Пожалуй, что-то очень похожее иногда можно найти у каждого из нас! Легко показать, что все эти мысли полны ошибок, точно так же, как искажены негативные мысли депрессивных пациентов - они просто набиты логическими нарушениями, вроде "всё-или-ничего", сверхобобщений, негативного фильтра, дискредитации позитивного, чтения мыслей, гадания судьбы, эмоционального рассуждения, ярлыков, долженствований и обвинений.
Но в моём клиническом опыте люди с проблемными отношениями не выглядят особенно заинтересованными в том, чтобы изучать, как их собственные негативные мысли о партнёре/оппоненте бывают ошибочными и нелогичными.
На деле, указание на эти ошибки часто лишь усугубляет ситуацию и приводит к ещё большему гневу, оборонительности и спорам. После длительной серии неудач в применении КБТ для помощи людям и парам с проблемными отношениями - я наконец принял тот факт, что стандартная КБТ в этих случаях просто не может быть полезным инструментом, по крайней мере в моих руках.
На протяжении лет я работал над радикально иным и значительно более действенным подходом для межличностных проблем, который описал в своей книге "Feeling Good Together" [прим.пер.: у нас переведена как "Ругаться нельзя мириться", выдержала уже ряд переизданий]
Иные терапевты, которые были по разным причинам сильнее привязаны к КБТ, пошли по другому пути: они пропагандировали КБТ для чуть ли не всех возможных проблем, включая супружеские неурядицы, а также энурез, аддикции и шизофрению.
Но поздние исследования просто-напросто не дали никаких свидетельств тому, что мы можем пользоваться КБТ как единственной панацеей для всех психиатрических проблем. Например, испытания однозначно показали, что КБТ при шизофрении просто не эффективна (что ж, это было предсказуемо). Об этих исследованиях говорят не так много, но они известны и широко доступны.
Как говорится, а я ведь говорил, что мы не можем лечить шизофрению при помощи КБТ, уже более чем 30 лет. На самом деле этот вопрос был окончательно ясен, когда я попытался поработать методами КБТ с печальным и тяжело нарушенным молодым человеком Карлом, который страдал от шизофрении. Карл был зол и возбужден, потому что был уверен, что его наиболее сокровенные и личные мысли свободно транслировались во внешний мир - и все вокруг знали, о чём он думал.
Так как он был студентом колледжа, эта бредовая идея объяснимо вызывала у него досаду и стыд. Он также был убеждён, что администратор в соседней комнате подслушивал наши сеансы и мог знать всё, что мы с ним обсуждали.
Чтобы показать ему, насколько неразумными были его убеждения, я решил воспользоваться техникой КБТ, которая известна как эксперимент. Я сказал Карлу, что администратор зарабатывает очень скромно, и положил на стол 20 долларов. Я сказал, что мы можем оба сосредоточиться на этих деньгах, и, если администратор и правда может "слышать" наши мысли, то он может постучать в нам в кабинет, и я с радостью отдам ему эту двадцатку, которая ему наверняка не помешает.
Карл и я концентрировались на банкноте в 20 баксов на протяжении целой минуты; и, естественно, ничего не произошло. Тогда я спросил у Карла, какой вывод он может сделать из этого? Он ответил, что это лишь доказывает, что администратор может читать наши мысли - потому что услышал всё, что мы подумали и о чём говорил, и решил обмануть нас, не стучась к нам в кабинет. Таким образом, он мог продолжать дальше "выслушивать" всё, что происходит у нас на сеансах.
Одна из вещей, которую я хорошо усвоил на протяжении своей карьеры - то, что людям нужно помогать с тем, с чем они хотят помощи, и не стоит пытаться лечить их "диагноз". И, хотя я лечил сотни людей с шизофренией, я не могу припомнить, чтобы хотя бы раз мужчина или женщина с этой болезнью просили меня помочь им победить бред и галлюцинации.
Они просто искали помощи с ровном тем же самым, на что может жаловаться абсолютно любой пациент - депрессия, одиночество, тревожность и проблемы в отношениях. И у меня часто получалось помочь многим из них, пользуясь КБТ и разными другими инструментами, взятыми из иных школ психотерапии.
Но это никак не воздействовало на их шизофрению - мы просто достигали улучшений в настроении, межличностных отношениях и взглядах на жизнь. Это было вне всяких сомнений полезно, но никоим образом не было лечением столь жуткого заболевания, как шизофрения.
Я не имею в виду никакой злостной критики в адрес КБТ вообще или кого-либо из моих коллег в частности - почти каждая школа терапии прошла через точно такие же испытания. Практики начинали с некого терапевтического метода, который мог быть отчасти полезным для какого-то специфичного вида проблем, вроде депрессии или тревожности - но затем случалось "масштабирование" и они продвигали эту новую школу терапии как панацею для всего и всех. Как я это себе вижу, это очень обманчивая стезя.
Утверждения о терапевтическом превосходстве обычно невозможно убедительно заверить
Большинство практикующих психотерапию полностью убеждены, что именно их избранная школа терапии располагает самыми эффективными техниками, и многие напоминают евангелистов в своём миссионерстве, пытаясь завлечь студентов и коллег на свой борт (иногда у некоторых это начинает напоминать и крестовый поход!)
Но насколько убедительны данные, стоящие за заявлениями о том, что та или иная школа терапии - это самое эффективное лечение для некоторого состояния, вроде депрессии, приступов паники, ПТСР, супружеских проблем, аддикций или чего угодно ещё?
Прежде чем я адресую текст этим вопросам, я бы хотел определить, что такое плацебо-эффект. Многие люди не вполне понимают сущность эффекта плацебо, и таким образом и пациенты, и сами клиницисты легко бывают одурачены им.
Предположим, я соберу пресс-конференцию и анонсирую некое прорывное средство для лечения депрессии. Это может быть новый лекарственный препарат или новая школа психотерапии, не суть. Представим себе, что это новый антидепрессант, который только начал рекламироваться моей фармацевтической компанией.
На этой пресс-конференции я объявляю, что у этого нового лекарства просто фантастические антидепрессивные эффекты, а побочных эффектов нет никаких вообще. Более того, при отмене препарата тоже не бывает никаких нежелательных реакций.
Мы настолько уверены, что это самый безопасный и эффективный антидепрессант из когда-либо разработанных, что мы готовы предложить его миллиону американских граждан с депрессией абсолютно бесплатно в рамках самого крупномасштабного исследования исходов при депрессии, которое когда-либо проводилось в истории.
И, о, кстати сказать, называется наш новый препарат "Плацебин". Конечно же, плацебин - это всего лишь плацебо, пилюлька, в которой есть только инертный порошок, никаких активных химических субстанций она не содержит. Но я, естественно, никому об этом не рассказываю.
Сколько людей достигнут улучшения, принимая плацебин от 3 до 5 недель? Ответ нам известен - от 35% до 50%. Таким образом, месяц спустя у нас будет некоторое число между 350 000 и 500 000 американцев, которые будут клясться, что плацебин изменил их жизни. Они будут появляться на всех популярных ток-шоу на ТВ, воспевая хвалу плацебину. Но мы уже понимаем, что плацебин никак не мог им помочь - это всё плацебо-эффект.
Что же такое это плацебо и как это работает? Учёные не до конца определились, но вот одно из вероятных объяснений. Ощущение безысходности - один из худших симптомов депрессии. Когда вы подавлены, вы скорее всего верите, что ваши проблемы никогда не решатся и что ваши страдания будут продолжаться вечно. Почти все депрессивные пациенты чувствуют что-то похоже в различной степени.
В результате вы можете начать отказывать себе в жизни и забрасывать множество занятий, которые ранее стабильно обеспечивали вас переживаниями удовольствия и смысла, вроде игры в теннис, физкультуры, зависания с друзьями или просто изучение чего-то, чего вам не хватает. Вы покоряетесь "ничегонеделению". Это практически всегда ведёт к ухудшению депрессии, и в итоге вы приходите к выводу, что вы действительно безнадёжный случай.
Как можете заметить, бесперспективность действует в качестве самоисполняющегося пророчества, и вы попадаете в своего рода порочный цикл. Безвыходность приводит к ничегонеделанию, которое в свою очередь усугубляет впечатление безысходности.
Итак, скажем, вы узнали о каком-то новом лечении, вроде новых таблеток или каком-то инновационном методе психотерапии, и вы думаете, что это может вам помочь. В результате, ваша безнадёжность немного опадает, и вы начинаете мыслить и действовать в более позитивной и продуктивной манере. Вы снова играете в теннис, вы вновь встречаетесь с друзьями и вы наконец возвращаетесь к делам, которые откладывали ранее.
Все эти занятия потенциально обладают мощными антидепрессивными эффектами, и наверняка ваша депрессия заметно облегчается. Теперь вы включены в самоисполняющееся пророчество положительного толка, потому как позитивные поступки и чувства взаимно подкрепляют друг друга и доказывают, что дела и не были настолько уж безнадёжными в конце концов. В конечном счёте ваша депрессия становится всё слабее и может совершенно пропасть с радаров.
Единственная проблема в том, что вы можете приписывать своё улучшение таблеткам - тогда как по факту таблетки не делали вообще ничего, чтобы вам помочь. Вы, в общем-то, исцелили себя сами.
На деле вы можете придумать любой сорт причудливого или нелепого лечения для депрессии, и если вы сумеете продать его своим пациентам при помощи некого рода убедительного объяснения - то 35-50% из них выздоровеют довольно быстро. Тогда и вы, и ваши пациенты сойдётесь во мнении, что эта терапия и впрямь столь мощна и эффективна, даже несмотря на то, что никаких специфичных антидепрессивных эффектов, превосходящих эффект плацебо, у неё нет и быть не может.
Золотой стандарт исследований эффективности любого метода в медицине и в психотерапии - состоит в том, что исследуемое средство должно превзойти плацебо в статистически и клинически значимой степени. Кроме того, выгоды лечения должны перевешивать любые потенциальные риски или побочные эффекты.
Если же терапия не может удовлетворить этому стандарту, её нельзя сертифицировать в качестве приемлемого метода. Потому что по существу получается ничем не лучше того шарлатанского лечения, которым давным-давно торговали вразнос продавцы змеиного масла.
Как же текущие школы терапии показывают себя перед лицом описанного стандарта? Если мы взглянем на эмпирические данные, включая контролируемые испытания психотерапевтических вмешательств при депрессии, или при почти любом другом психиатрическом расстройстве, мы обнаружим, что, за очень небольшим исключением, на самом деле не существует такой формы психотерапии, которая особенно впечатляюще обгоняет по эффективности плацебо.
Как так может быть? В конце концов, и когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ), и интерперсональная терапия (ИПТ) показали сравнимую с антидепрессантами эффективность, как минимум на небольшом сроке лечения. Кроме того, КБТ выглядит более результативной в сравнении с антидепрессантами в длительной перспективе. По итогу именно КБТ была широко признана в качестве самой эффективной формы психотерапии при депрессии. Звучит великолепно; особенно если вы когнитивный терапевт.
Но это до поры до времени. Если вы посмотрите исследования исходов по антидепрессантам, вы с удивлением обнаружите, что антидепрессанты довольно редко превосходят плацебо в клинически значимых показателях. Неплохой обзор подобной литературы можно найти в выдающейся книге Ирвинга Кирша "Новые лекарства императора: Разрушение мифа об антидепрессантах" (The Emperor's New Drugs: Exploding the Antidepressant Myth, 2010), а также в критическом обзоре исследований антидепрессивных препаратов с моим участием (Antonuccio, Burns & Danton, 2002)
Таким образом, упоминать, что ваш любимый бренд психотерапии столь же хорош, как и антидепрессанты - на мой вкус, похвала чуть ли не хуже проклятья [прим.пер.: damnation through the faintest of praise - тяжко переводимая идиома, но смысл, надеюсь, улавливается]. И я опять-таки не собираюсь обособлять КБТ в этом смысле - вы найдёте то же самое, изучая результаты всех психотерапий, которые так или иначе рекламировались для лечения депрессии.
Большая часть техник из школ терапии действуют вовсе не так, как их последователи себе представляют
Большинство терапевтов верят, что обладают очень специфичными и эффективными методами вмешательства, которые отвечают за результативность их терапии. Например, большинство когнитивных терапевтов уверены, что КБТ работает, меняя негативные мысленные стереотипы, и для этого применяется большой ряд техник когнитивного перестроения.
На контрасте, большинство бихевиоральных терапевтов уверены, что работает как раз поведенческий компонент, и поощряют депрессивных пациентов заниматься различными приятными и осмысленными для них делами чаще и больше. Большая часть интерперсональных терапевтов убеждена, что ИПТ работает, обучая пациентов способам строить более конструктивные и прочные отношения с другими.
Однако, если мы вновь обратимся к исследованиям о том, каким образом психотерапия действительно работает - мы найдём, что очень и очень немногие (или вообще никакие) школ терапии работают именно так, как заявляют их проповедники и практики.
Специфические техники, как правило, имеют минимальный или вовсе статистически незаметный вклад в улучшения пациентов, как только мы учтём все неспецифические факторы психотерапии.
Большая часть эмпирических исследований психотерапии указывает на разительный дефицит специфичности в механизмах, благодаря которым все эти различные методы работают. Например, ряд авторов (Imber et al, 1991; Rehm et al, 1987; Zeiss, Lewinsohn & Munos, 1979) докладывают, что когнитивная терапия, бихевиоральная терапия и интерперсональная терапия - оказывают схожие эффекты на симптомы депрессии, а также и на когнитивные, поведенческие и межличностные переменные соответственно, несмотря на то, что каждый метод задуман как сосредоточенный строго на своих специфических мишенях: мышлении, поведении или социальных навыках соответственно.
Аналогично, Simon, Garfield & Murphy (1984) сообщили, что редукция негативных мысленных стереотипов у депрессивных пациентов, которые успешно лечились когнитивной терапией без медикаментов - была сопоставима с редукцией тех же самых негативных стереотипов в мышлении у пациентов, которые успешно лечились антидепрессантами без когнитивной терапии.
Таким образом, психотерапии, которые постулируют очень разнородные факторы в происхождении и сохранении депрессии, и как следствие употребляют довольно непохожие терапевтические вмешательства - по иронии, обыкновенно выглядят на удивление равнозначными в эффективности почти по всем измеряемым показателям.
Этот шаблон неспецифичности терапевтических эффектов согласуется с той идеей, что де-факто все эти методы лечения могут приводить к облегчению депрессии через одни и те же универсальные факторы, общие для всех форм психотерапии.
Например, депрессивные пациенты, участвующие в любом виде психотерапии, будут показывать некоторую степень улучшения в связи с эффектом плацебо, равно как и с благотворными эффектами доверительных заботливых отношений с терапевтом.
Помимо этого, ряд учёных указывает, что большая часть исследований психотерапии, и точно также психиатрических медикаментов - это просто одна из форм маркетинга, нежели чистая наука.
К примеру, в классической статье, опубликованной в журнале "Психологический Бюллетень" (Psychological Bulletin), авторы пересмотрели всемирную литературу по исходам терапии депрессии при помощи широкого ассортимента различных вмешательств - включая отсутствие лечения, когнитивную терапию, поведенческую терапию, психодинамическую терапию и даже лекарственную терапию антидепрессантами (Robinson, Berman & Neimeyer, 1990).
В большинстве этих исследований сравнивалось 2-3 формы терапии с целью определить, какой из видов лечения был наиболее эффективен. И какой же бренд победил в этом соревновании?
Все терапии оказались более эффективны, если сравнивать с отсутствием терапии вообще, и практически во всех исследованиях докладывалось о довольно существенных результатах у депрессивных пациентов, и почти везде тот или иной сорт терапии определялся в качестве "наилучшего".
Но что вызывало некоторую растерянность - так это то, что в каждом исследовании этот "победитель", наилучший метод лечения был разным. Некоторые авторы сообщали, что самой эффективной была когнитивная терапия, другие исследователи называли лучшим вариантом психодинамическую терапию, у третьих лучше всего работала поведенческая и так далее.
Тогда исследователи определили школу терапии, к которой авторы оригинального исследования ощущали свою принадлежность или приверженность - и применили методики математического контроля этого потенциального источника систематических ошибок в статистическом анализе.
И вот тогда результаты вышли кардинально иными: между различными типами психотерапии не было вообще никакой разницы! Все они показывали примерно одинаковую эффективность, и ни один подход не демонстрировал каких-либо особо выдающихся результатов.
Исследователи заключили, что литература по исходам психотерапии - очень сурово предвзята за счёт субъективного фактора лиц, проводящих испытания эффективности, и предложили взамен, что нам было бы перспективнее изучать то, каким образом психотерапия работает, нежели пытаться расследовать, какой из существующих брендов наиболее эффективен; благодаря чему может возникнуть новая, подлинно научная психотерапия, которая, будучи достаточно разработана, заменит нам все эти частные школы лицеи и гимназии терапии, тщетно конкурирующие на рынке услуг.
Это заключение горячо отзывается во мне. Я с нетерпением жду того дня, когда у нас больше не будет этих сектантских школ психотерапии, а взамен них - будет основанная на твёрдых научных данных психотерапия, которая опирается на исследования реальных механизмов и процессов, задействуемых в ходе психологического лечения: каковы настоящие ингредиенты успеха или провала в терапии, независимо от той школы, к которой вы себя приписываете?