Таков уж закон научпоп блогерства – статьи на «пугающие» темы (хирургические вмешательства, жизнеугрожающие состояния и прочие «страшилки») читаются и тем более, дочитываются гораздо хуже. Нету в них хайпу и кликбейта. Оно и понятно – зачем себе настроение портить и тревожность повышать, вон, лучше котиков посмотрю и красивую упругую молодежь. На их безобразия всякие.
Но ничего не поделаешь, раз открыл автор кардиологическую тему – будь любезен. Покажи все стороны, в том числе и «тёмные». Хотя шунтирование, стентирование, коронарография – очень даже светлые, наоборот, спасают миллионы жизней. Про коронарографию я, конечно, загнул. Процедура не лечебная, а диагностическая, для определения проходимости сосудов проводится.
Начнём, пожалуй. Итак, самая грозная форма ишемической болезни сердца – инфаркт миокарда.
Клетки любого нашего органа, если лишить их кровоснабжения, начнут отмирать. Одни быстрее, например, нейроны (как в случае ишемического инсульта, тоже инфаркта, только мозга). Другие, с менее интенсивным обменом веществ, «подёргаются» подольше. Кардиомиоциты, к сожалению, - из первой когорты. Точно не скажу, сколько эта клетка протянет совсем без кислорода – слишком много переменных – но счёт идёт на минуты.
Самая частая причина инфаркта миокарда – тромбоз крупной ветви коронарной (венечной) артерии. В определенный момент атеросклеротическая бляшка вырастает настолько, что становится нестабильной – отслаивается или отрывается. Иногда ей достаточно повредиться, на место эрозии начинают налипать тромбоциты (они же расценивают её как рану, и борются с ней как могут). В итоге - закупорка, кислородное голодание и некроз. Может тромб и «извне приплыть», но это гораздо реже.
Вторая причина, более редкая – внезапный спазм сосудов. В прошлой статье о такой стенокардии говорили, которая Принцметала по автору. Может такое и на фоне «неправильных» лекарств случиться, и в результате гормонального «сдвига», а то и от перепада температур. Недаром сердечникам советуют в холодную погоду поосторожнее быть.
Другие, не сосудистые причины мы вместе перечислим, чаще всего они только добавляются к атеросклерозу сосудов и повышают риск инфаркта. Тахикардия – миокарду больше кислорода требуется, а сосуды не справляются. «Неполадки» с кровью, не справляется она со своей транспортной ролью. При анемии, например (мало гемоглобина), или «загустела» слишком – не проходит в мелкие капилляры. Курение, кстати, сразу две причины «обеспечивает» - и тахикардию вызывает, и сосуды суживает.
Понятно, что чем крупнее сосуд закроется, тем больше очаг инфаркта. Больше риск повреждения проводящих путей, снижение «насосной» функции. А это уже опаснейшие осложнения инфаркта – острая сердечная недостаточность, кардиогенный шок (резкое падение давления), отёк лёгких, внезапная блокада сердца. Много гадостей может приключиться, не говоря уже о самых фатальных – аневризмы и разрыва стенок и перегородок. Вот сколько страшилок перечислил.
Сплошной фатализьм и безнадёга – сам же говорил, что от атеросклероза никуда деться, расплата нам за долголетие, безделье и всякие вкусности. Спокойно, товарищи, дойдём и профилактических мероприятий, но чуть позже. Давайте для начала займёмся самодиагностикой.
В половине случаев гибель клеток миокарда не возникает просто так, ей предшествует предынфарктное состояние.
Не каждая внезапная боль в сердце – обязательно сразу инфаркт. Это может быть и преходящий приступ стенокардии напряжения, и острый коронарный синдром в виде нестабильной стенокардии.
Также, как и сам инфаркт – не всегда боль за грудиной. Есть и абдоминальная (боль в животе), и астматическая (с внезапной одышкой), и церебральная (внезапное головокружение и головная боль) формы. Хоть и реже встречающиеся.
В любом случае, если вы в такой момент «на ходу» - срочно остановиться, убрать любую физическую нагрузку. Верхнюю половину тела – выше нижней. Сейчас «лишняя» кровь из ног, таза и живота сердцу ни к чему.
Что из «срочных» таблеток? По прежнему актуален нитроглицерин под язык – сразу одну таблетку (0,5 мг) или, если с собой спрей (выпускают нитроглицерин и в таком виде) – одна доза (в «пшике» содержится 0,4 мг).
Сразу много давать нельзя – мощно расширяет мозговые сосуды. Если боль не прошла – повторно через 5 минут.
По поводу «скоропомощного» капотена (каптоприла) под язык. Только если давление выше 150 мм рт. ст.! Инфаркт может сопровождаться падением АД, вы этим лекарством только усилите коллапс. Также не спешите с анаприлином и другими бета блокаторами. Помните, что они значительно урежают сердцебиение. Лекарства, конечно, нужные, а если есть блокада и брадикардия? Необходимо подсчитать пульс, если меньше 90 – ни в коем случае. Да и про низкое давление помните.
А вот разжевать половину «аспиринины» (0,25 г) или дать клопидогрел (плавикс), если такой найдётся в аптечке, - вполне себе можно. Это антиагреганты, мешают тромбоцитам слипаться, на тонус сосудов никак не влияют. Только уточнить перед этим насчёт аллергии к таким препаратам.
Всё это, конечно, уже дожидаясь «Скорую». Вызвать её необходимо первым делом, если боль сильнее обычной, не снимается 1-2 таблетками нитроглицерина и сопровождается другими проявлениями (одышка, нарушение сознания, гипо- или гипертония). Больше никаких лекарств давать пациенту нельзя, тем более, оказывать проверенную веками и самими китайцами помощь. От растирания ушей до втыкания иголок в пальцы.
Бригада первым делом снимет «плёнку», вот такая классика на ЭКГ будет:
Так и называется – «кошачья спинка». Это нарушение кровоснабжения миокарда, не факт, что обязательно инфаркт, но в большинстве случаев – первый признак.
И второй признак, уже говорящий о некрозе, а не просто ишемии – глубокий, патологический зубец Q:
Это я зачем-то в тонкости залез, медики их хорошо знают, а нам так – для общего развития.
Второе необходимое действие при подозрении на инфаркт – обезболивание. Никакими средствами из домашней аптечки (разрешёнными, понятно) вы болевой синдром при инфаркте не снимете. Это же некроз, омертвение мышцы. Для этого в арсенале кардиобригады есть опиаты – сильнейшие на данный момент из анальгетиков. Которые ещё и панику у больного снимут. Гормоны страха с их тахикардией и сужением сосудов в данный момент – злейшие враги.
Есть инфаркты «хитрые», при всех ярких симптомах на ЭКГ не «узнаваемые». Тут понадобятся уже больничные, лабораторные методы.
Некоторые ферменты повышаются при любом мышечном повреждении, их уровень и смотрят в биохимическом анализе крови. Раньше в основном ориентировались на креатинкиназу (точнее, её сердечную фракцию, КФК МВ), АСТ, АЛТ и уровень особого мышечного белка – миоглобина. Они и поступают в кровь из разрушенных кардиомиоцитов в процессе их повреждения. В общем анализе картина неспецифичная, могут лейкоциты отреагировать, а вот СОЭ "подключится позже. Давайте поищем отклонения в анализах ниже, чисто для тренировки:
Сейчас к этой «кардиологической линейке» добавились более специфичные кардиомаркеры – тропонины (I, T). В любой приличной клинике есть простые системы (в их производстве отметились и Байер, и Рош, и Эбботт), определяющие уровень этих ферментов с помощью тест-полоски и капельки крови.
Правда, уровень тропонинов повышается не через минуты после первых симптомов, а через несколько часов. Поэтому и смотрят их в динамике – при поступлении, через 6 часов, иногда и позже. Именно нарастание этих ферментов в первые сутки и служит одним из критериев, по которому и определяют – инфаркт у пациента или приступ нестабильной стенокардии.
Как так, ведь время уходит, надо срочно что-то делать! Во-первых, делают. И срочно, и много.
Не просто ждут «бумажки» с очередными цифирками тропонина. И кардиограмму смотрят в динамике, и Эхо. Конечно, ориентируются на состояние (пульс, АД) с жалобами. И всё это на фоне интенсивного лечения – контролируют и тонус сердечных сосудов, и давление и частоту сердечных сокращений. Заодно и уровень ионов крови «мониторят», что нужно - добавляют, не нужно – выводят.
Но главный метод борьбы с инфарктом миокарда – скорейшее восстановление проходимости коронарных артерий и кровотока в пострадавшем участке миокарда. Называется он реперфузией.
Наибольший эффект тут показывает чрескожное вмешательство – удаление тромба из артерии и установка особых «пружинок» (стентов) в наиболее суженных местах. И вот тут – увы и ах. В течение первых 120 минут.
Давайте оставим в покое скорость приезда скорой, качество дорог и оснащённость больниц кардиохирургами с их дорогущим оборудованием. Еще и расстояния, и наше вечное «само пройдёт». Вывод не утешителен – такую неотложную помощь высочайшего класса могут себе позволить единицы в нашей многомиллионной стране. Даже в столицах. Просто примем, как факт.
Второй момент - не столь печальный. Острый период инфаркта миокарда длится несколько суток, и в первые из них можно применить другой способ избавиться от тромба в сердце.
Это растворение "пробки" прямо в сосуде, специальным лекарством - тромболизис. Тут не требуется специальной аппаратуры с запредельным ценником и хирургической кардиобригады. К тому же «терапевтическое окно» (время от первых симптомов до процедуры) - гораздо шире, уже в районе 12 часов, а иногда и более.
Первый препарат с таким тромболитическим эффектом был получен из бактерий и использован для растворения тромбов ещё полвека назад. Это была стрептокиназа. Сейчас у нас разрешены и активно используются более современные, полученные с помощью генной инженерии альтеплаза, тенектеплаза и др. Более «короткие», управляемые и с гораздо меньшими побочными эффектами. Есть и отечественные, кстати, хотя лидер тут - немецкий Берингер Ингельхайм.
Однако действие их не ограничивается кровью только в сердечных сосудах. Как ни крути – вторгаемся в свёртывающую-антисвёртывающую систему, одну из основных в организме. И не гепарином, а средствами посерьёзнее. Потому и список противопоказаний (как абсолютных, так и относительных) у этой процедуры солидный.
Тем не менее, именно тромболитическая терапия взята на вооружение в битве с инфарктами на госпитальном этапе в большинстве городских и областных больниц нашей страны. Как впрочем, и мира. Не надо тут баек «а у них там сразу вертолёт и восемь сердец на выбор».
Пониманию, что нам от этого не легче, поэтому в следующей статье поговорим о том, как не допустить такой сердечной «катастрофы». Речь пойдёт о плановом лечении ИБС, тем более, многие препараты уже будут знакомы по гипертонической болезни.
А пока – будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» Часть 1 можно тут.
Вторая часть, совсем свежая, уже здесь.
