Сергей Александрович Кулаков, доктор медицинских наук, профессор, супервизор Российской психотерапевтической ассоциации, врач-психотерапевт высшей категории, заместитель директора по реабилитации «Центр Бехтерев».
Психотерапия зависимостей и расстройств личности по-прежнему является сложной медицинской и психологической проблемой. Наше отделение было создано в 2008 году исключительно для лечения зависимостей. Мы столкнулись с ситуацией, когда в Центр стало поступать все больше пациентов, имеющим следующие характеристики:
- двойной диагноз;
- низкий реабилитационный потенциал;
- высокую степень отчуждения заболевания;
- несформированную внутреннюю мотивацию и внешнюю мотивация (семейную) на трезвость и лечение;
- синдром «размытой идентичности» и слабое Я;
- наличие структурных дефицитов в личностной структуре;
- некритичность к себе и своей собственной психической продукции (деятельности) и ее результатам;
- несоответствие психических реакций (адекватность) силе и частоте воздействий среды, социальным обстоятельствам и ситуациям;
- неспособность самоуправления поведением в соответствии с социальными нормами, правилами, законами;
- неспособность планировать собственную жизнедеятельность и реализовывать эти планы;
- неспособность изменять способ поведения в зависимости от смены жизненных ситуаций и обстоятельств;
- непереносимость неопределенности;
- слабую переносимость фрустрации.
Особое внимание вызывали на пациенты с пограничной организацией личности (ПОЛ), у которых, несмотря на внешнюю компенсацию и отсутствие какой-либо симптоматики, сохранялось «слабое» или «расщепленное Эго» (табл. 1). Это приводит к внезапным декомпенсациям и рецидивам после нескольких лет «спокойного периода». На этапе диагностики мы стали придавать значение наличию структурного расстройства, так как от этого зависели сроки и прогноз лечения. Ряд авторов определяет «структурное расстройство» как ограниченную доступность тех функций, которые являются для человека ключевыми в саморегуляции и регуляции взаимоотношений». «Структурные функции включают в себя способность к когнитивному распознаванию и пониманию своих и чужих эмоций, налаживанию эмоциональных связей с людьми, способность сохранять эмоционально значимые связи, держать себя в равновесии и уметь ориентироваться» (цит. по Крюгер Р.,2008, с.127).
Учитывая, что большинство пациентов с зависимостью имеют средний и низкий структурный уровень, за каждым пациентом закрепляется индивидуальный психолог, который не только контролирует выполнение программных заданий, но и проводит личностно-ориентированную психотерапию, а также совместные семейные сессии и сопровождает пациента после выписки.
Индивидуальная терапия, вскрывающая глубинные или бессознательные феномены (отношение к объектам, привычные формы реагирования на стресс, устранение нарциссического дефицита или других отклонений в индивидуальном функционировании), успешно дополняет групповые формы работы, но ограничена временными рамками. Лечебная программа составляется индивидуально с учетом способностей и потребностей и может быть изменена в процессе лечения, если это необходимо.
Таблица 1. Психоаналитическая нозологическая модель
Приемы и техники первой и второй волны когнитивно-поведенческой терапии: дневник чувств, план дня, самоанализ, итоги недели, домашние задания органично вошли в нашу программу как, впрочем, и другие реабилитационные центры. «Дневник чувств» работает с переживаниями «здесь и сейчас» и способствует повышению уровня осознания. По сути, работа с «Дневником чувств» является способом конструктивного отреагирования эмоций, эффективно используемой паузой между стимулом (событием) и реакцией пациента. Систематическая работа с чувствами формирует материал для работы с эмоциональной сферой: развитие эмоционального интеллекта пациентов и формирование эффективного способа совладания со стрессом.
Важным направлением личностного вектора развития является исследование и изменение Я-концепции пациента, ее когнитивных, оценочных и поведенческих компонентов.
Самосознание у аддиктов нарушено по многим компонентам (анозогнозия, саморегуляция, самоконтроль, прогнозирование, рефлексия). Рефлексию можно рассматривать как важный критерий психической зрелости, а её формирование в процессе психотерапии и реабилитации как развитие важнейшей способности, утраченной или несформированной в силу тех или иных неблагоприятных обстоятельств. Исследования многих авторов показали, что неадекватность и неразвитость «Я-концепции» может являться причиной наркотизации. Личность зависимых пациентов, утрачивает свою целостность: наряду с «Я-здоровым» формируется
«Я-патологическое», которое захватывает и подчиняет себе все больше сфер жизни человека. По сути, пациент совершает выбор между двумя своими «Я» — патологическим и здоровым. Находясь в патологическом личностном статусе, зависимые от ПАВ, так и пациенты с ПОЛ не осознают последствий своего заболевания и не мотивированы на лечение Формирование внутренней мотивации на личностные изменения — первый шаг к выздоровлению.
Задача пациента — научиться сдерживать или нейтрализовать проявления болезни и развивать здоровую часть личности через реализацию ее потенциалов. В ходе включенного наблюдения мы наблюдали, что у пациентов определяется дефицит проявлений «здорового взрослого» (сотрудничество, дистанцирование, забота о себе и т. д.). Вместе с тем наблюдение за пациентами, поступившими с рецидивами, показало, что механизмы функционирования «зависимого Я» были недостаточно вскрыты и изучены.
В этом плане внедрение схема-терапии, третьей волны когнитивно-поведенческой психотерапии, в реабилитационный процесс оказалось весьма полезным для изучения формирования структуры «зависимого Я» и возможности в кратчайшие сроки научиться понимать как «зависимая часть» их личности способствует личной и социальной неуправляемости. Как известно, «дефекты характера» возникают в результате блокировки потребностей и дефектов воспитания в детстве — отсюда появление таких режимов или субличностей как «брошенный ребенок», «разозленный ребенок», «импульсивный ребенок», «недисциплинированный ребенок (рис. 1). Я-состояние «брошенный ребенок» включает в себя защитный процесс интроекции, «разозленный ребенок» — самостабилизацию за счет защитного процесса проекции. Лица с пограничным расстройством личности переключаются между состояниями «брошенный ребенок» и «разозленный ребенок и — таким образом активно реализуют защитный процесс расщепления.
Так, например, у Ивана, 25 лет, запуск режима «импульсивного ребенка» и включение дезадаптивной защиты «отстраняющегося самоуспокоения» (прием ПАВ) произошло в результате активации схемы «Все должно быть стильно сынок». Пациент через несколько месяцев после реабилитации «сорвался», забыв о программных рекомендациях, поддавшись «провокации отца» с нарциссическими установками на жизнь (стильная одежда, машинки, девочки).
Изучите основы схематерапии, которые помогут вам и вашим клиентам справиться с автоматическим повторением различных дезадаптивных сценариев!
