Второе слово в заголовке, если честно, для рифмы и красоты строки. Означает падение тонуса сосудов, и с темой статьи особо не связано. Если только в самом конце будет, такая вот интрига.
В прошлый раз мы начали говорить о внутренних «изъянах» нашего сердца, и затронули только часть из них – дефекты перегородок и сужение крупнейших артерий – лёгочной и аорты.
К сожалению, это не всё. Сердце у нас четырёхкамерное, самое сложное в животном мире. От того, и «проблемных мест» больше, чем у камбалы какой. Понимаю, картинка уже надоела, но для понимания снова понадобится.
Если совсем технично и схематично, у нас в сердечной сумке прячутся два «насоса» - правый (желудочек плюс предсердие) и левый (такой же набор, только помощнее).
Предсердие служит для накопления крови и передачи в основную «толкающую» камеру – желудочек. Происходит это строго поэтапно: диастола – все отделы расслабляются и заполняются кровью. Затем следует сокращение предсердий (систола, всего 0,1 с), в ходе которой они «выталкивают в желудочки ещё миллилитров 40 (среднее значение у здорового взрослого) крови в желудочки.
Затем, клапаны между камерами закрываются, и происходит сокращение желудочков (систола). Но клапаны «наружу» (называются полулунные) ещё закрыты, желудочку нужно «поднапрячься», повысить давление. Недолго, всего пару-тройку сотых секунды. А затем – р-раз, и вытолкнуть кровь в артерии. Это называется периодом изгнания, длительностью четверть секунды. Затем снова отдых-расслабление (диастола около половины секунды), и всё по новой, и так всю жизнь, без перекуров и выходных.
Наука весь этот процесс разделила на более мелкие фазы, но не будем. Главное – принцип. Есть клапаны "межкамерные", а есть – «выпускающие», и они работают в противофазе.
Начнём с главного - между левым предсердием и желудочком. Называется митральным клапаном и имеет две створки. Поэтому и научное название у него заковыристое – бикуспидальный (двустворчатый).
Отверстие между левыми камерами большое – 4-6 кв. см. Меньше никак – объёмы перекачиваемой крови огромны, около 5 литров в минуту! Это в покое, а при тяжёлой нагрузке и до 30. Сужение этого протока называется митральным стенозом. Если 2 кв. см и более – организм ещё справляется, лёгкая степень. 1-2 – умеренная, уже с клиническими проявлениями, «зарастает» до 1 кв. см и меньше – уже тяжёлое состояние, даже критическое.
Отчего это важнейшее отверстие может сузиться? Вот тут ревматизм на первом месте, точнее его сердечная форма – ревмокардит. За счёт воспаления внутренней стенки сердца (эндокарда). Створки вначале набухают, а затем и склерозируются, ток крови через них затрудняется. О причинах и формах –кардитов (эндо-, мио- пери-) поговорим отдельно, сегодня – о последствиях.
Левому предсердию нужно бороться с таким затруднением, оно наращивает мышечную массу, давление в нём, понятно, возрастает. А кровь в него идёт из малого круга кровообращения, лёгочного. Оттого и симптомы при таком пороке связаны с повышением давления в этом круге.
Венозный кровоток в лёгких затрудняется, капилляры, а затем и артерии в них реагируют спазмом (пассивная и активная лёгочная гипертензия). А в результате нагружается желудочек из «другой оперы» - правый. Вот так всё у нас внутри взаимосвязано. Стеноз слева, а «насос» растёт справа.
Отсюда и одышка (при тяжёлых формах даже в покое, вплоть до удушья), и посинение лица (митральное – так и называется).
А что же в большом круге делается? Крови же меньше в левый желудочек идёт. Вот он и стремится частотой сокращений компенсировать такой недостаток – тахикардией. ). Со временем миокард правого «сердца» ослабевает, добавляется застой в венах, увеличивается печень. От этого и задержка воды - отёки на ногах и даже жидкость в животе накапливается (асцит).
С помощью «трубки» опытный терапевт такой порок сразу услышит – кровь шумит через суженное отверстие в момент расслабления (диастолический шум). На ЭКГ обозначится «лёгочное сердце», с увеличенным правым желудочком и левым предсердием. А рентген (тем более, с контрастированием пищевода) и ЭхоКГ это только подтвердят.
И встанет вопрос лечения. Оно при таком пороке просто необходимо – с помощью препаратов «разгрузить» сердце (диуретики, бета-адреноблокаторы), поддержать нитратами «питание» (за счёт расширения собственных коронарных сосудов). А вот медикаментозно расширять это отверстие мы ещё не умеем. Это не спазм мышечный снять, соединительную ткань химией не растворить.
Поэтому остаётся только один способ – механический. Иногда достаточно подвести специальный баллон и «раздуть» сужение, а иногда необходимо рассечь спайки клапана. Самый радикальный способ – заменить его совсем, если другие методы окажутся бессильны.
Другая беда с этим клапаном – неполное смыкание створок. Это и есть недостаточность – часть крови возвращается обратно в предсердие, растягивает его и – в итоге весь набор, перечисленный выше. С небольшими «нюансами» - левое предсердие и малый круг начинают страдать позже. Главный пострадавший здесь – левый желудочек, ему приходится «пахать за двоих», компенсировать вернувшуюся через «подтекающий» клапан кровь. Со временем начнёт его сократительная способность снижаться (помним про фракцию выброса?), в самой мышце нарастать кислородное голодание. «Шуметь» сердце при аускультации уже будет в момент сокращения желудочка (в систолу), но нам от этого не легче.
Недостаточность эта на пустом месте не возникает. Створки клапана провисают внутрь предсердия, если более, чем на 2мм – это и есть пролапс. Может быть первичный, врождённый – из-за дефекта соединительной ткани. А может возникнуть вследствие ишемии (кислородного голодания) папиллярных мышц, этим клапаном управляющих, или вследствие перенесённого воспаления – как ревматического, так и бактериального. Причём, не только внутренней оболочки, повреждённый миокард тоже может растянуть створки и вызвать их несостоятельность.
И что же делать с такой напастью, тем более она – на первом месте среди пороков при УЗИ сердца у детей и подростков?
Ничего страшного, если клинических проявлений нет, и переносимость физических нагрузок не страдает. Есть среди известных спортсменов, танцоров и цирковых гимнастов люди с пролапсом митрального клапана – живут, сами радуются жизни и других радуют. Даже один медицинский блогер уже шестой десяток разменял, сейчас пишет эту статью. Хотя мама тогдашнего школьника, как узнала, так в коллапс и упала. Это я про себя, заодно и название статьи оправдываю.
Наблюдаться периодически (ЭКГ, Эхо), конечно, надо. Исправлять такой дефект понадобится при выраженных симптомах недостаточности: большой объём «возврата» крови (регургитации), значительное снижение сердечного выброса, появление признаков кислородного голодания тканей (прежде всего, мозга), присоединение аритмий.
Что-то задержались мы на сердечных пороках, даже пропускаем дефекты «правого сердца». Там у нас клапан ещё более «навороченный» - трёхстворчатый, трикуспидальный. Но принцип тот же – если узко (стеноз), то нагрузка на «насос» возрастает. Если часть объёма возвращается в исходную камеру (недостаточность клапана) – то она растягивается, и вынуждена опять же работать с перегрузкой. Со временем начинает "голодать" и терять силу. Такая вот невесёлая гидро (точнее, гемо-) динамика.
В следующей статье поговорим об уникальной особенности сердца – автоматизме. Что за «электрикой» нас наградила природа, и почему даже она, надёжная и проверенная, может давать сбои. Ритмы и аритмии отечественной «эстрады».
А пока – будьте здоровы!
***
Спасибо, что дочитали статью до конца.
Автор этого канала – врач с более чем тридцатилетним стажем, из них 20 – в области клинических исследований. Понравилось? Тогда поделитесь в соцсетях, лайкните и подпишитесь, впереди много занимательного и удивительного!
Приобрести книгу «Жить – хочется!» Часть 1 можно тут.
Вторая часть, совсем свежая, уже здесь.
