Рак молочной железы: когда до операции проводят химиотерапию

На основе клинических рекомендаций Минздрава 2022 года «Рак молочной железы»

Цели предоперационной или неоадъювантной химиотерапии (НАХТ):

• улучшить «технические» условия для выполнения органосохраняющей операции при операбельной опухоли II-IIIА стадий;
• уменьшить опухоль при изначально не подлежащей операции карциноме IIIB и IIIC стадии для выполнения операции;
• оценить чувствительность клеток к лекарствам для планирования послеоперационной химиотерапии;
• уничтожить микроскопические и циркулирующие в кровеносном русле метастазы;
• уменьшить риск прогрессирования карциномы и смерти от рака.

Перед назначением предоперационной химиотерапии обязательны:

1. морфологическое подтверждение злокачественного процесса – верификация, при отсутствии доказанного рака или сомнениях химиотерапия невозможна;
2. определён молекулярно-биологический тип карциномы, при высоком уровне гормональных рецепторов (люминальный А) химиотерапия нецелесообразна из-за малой эффективности, но возможны 4-8 месяцев предоперационной гормональной терапии;
3. достаточная информация для стадирования, когда точно известны размеры всех опухолевых узлов, в том числе лимфатических;
4. понимание перспектив на будущее, например, при I стадии НАХТ не улучшит выживаемости, потому что после операции излечиваются 98%;
5. рассчитана ожидаемая польза – при редких морфологических вариантах химиотерапия нецелесообразна из-за сомнительной чувствительности к лекарствам, но при наличии гена HER2 в клетках НАХТ выявит реальную устойчивость (толерантность) к лекарствам;
6. возможные побочные эффекты, особенно при сопутствующих болезнях, ограничивающих использование некоторых цитостатиков;
7. обеспеченность препаратами всего цикла – 6-8 курсов НАХТ;
8. желание пациентки на проведение лекарственного лечения, отсрочка операции может отпугнуть вероятностью метастазирования, что теоретически возможно, но встречается крайне редко.

Принципы проведения предоперационной химиотерапии:

• до начала лекарственного лечения проводится разметка границ опухоли специальными метками или татуажем, так как в результате НАХТ опухоль может полностью исчезнуть, и хирург не будет знать, какой участок молочной железы необходимо удалить;
• используются наиболее эффективные цитостатики – антрациклины и таксаны;
• препараты вводятся в разные дни во избежание суммирования кардиальной токсичности, но при HER2-положительной карциноме трастузумаб можно вводить в один день с таксаном;
• дозы препаратов рассчитываются по весу тела или площади кожи, интервалы между введениями стандартны;
• снижение доз и увеличение перерывов нежелательны из-за перспективы развития устойчивости раковых клеток к лекарствам;
• до операции лучше провести все намеченные курсы, чтобы достичь максимального эффекта, как правило это 6-8 курсов, в таком случае после операции от химиотерапии можно отказаться;
• результат лечения оптимально оценивать не позже 6-8 недель от начала курса – первого введения цитостатика;
• при констатации высокой эффективности после 2-4 курсов – существенного уменьшения карциномы, общее число курсов не сокращается, проводятся все намеченные 6-8 курсов;
• когда не удаётся провести запланированное число курсов до операции, все не доделанные проводят после операции;
• операцию оптимально сделать в течение 7 недель после последнего введения химиопрепарата.

Продолжение следует…