Вопрос в заголовке - по сути оксюморон, и тем не менее психологи задают его регулярно (лично я слышал уже сотни раз). Мне часто нужно напоминать коллегами, что одна из целей психотерапии - чтобы люди её закончили и больше не приходили.
Конечно, нам бы хотелось, чтобы они покидали лечение тогда, когда их проблемы разрешены. Но цель терапии - не удерживать людей в терапии; она в том, чтобы помочь им решить свои трудности, чтобы они смогли с чистой совестью прекратить лечение.
Тем не менее, частота, с которой люди преждевременно покидают терапию, всё ещё так высока, что психотерапевты часто интересуются, как это можно предотвратить. У меня есть несколько мыслей на этот счёт, но ни одна "техника" не бывает безотказно успешна в том, чтобы остановить некоторых от преждевременного завершения лечения.
1. Обнаружьте сопротивление в конце первичной консультации (или раньше).
Я стараюсь не забывать оставить от 10 до 15 минут в конце первой встречи, чтобы обсудить с потенциальным клиентом любые негативные мысли и чувства, которые у них могут быть насчёт терапии. Часто люди смущаются признаваться мне в этом, но если всё же озвучивают свои опасения - это помогает.
Иногда те люди, которые выглядели наиболее согласными на следующие встречи - так и не показываются. Я бы даже сказал, что фраза "Ещё увидимся" это чаще всего индикатор обратного, как и, кстати, оплата сеанса наличными (хотя сейчас, с условием предоплаты, это редкость). Дело в том, что нарочитая послушность - это реактивное образование, защита против чувства вины насчёт гневного протеста (бунта против авторитетной фигуры).
Когда я забываю обсудить этот аспект - люди без вариантов начинают беседовать о назначении следующего сеанса, и мне приходится задерживаться либо отказываться от шанса обсудить их контр-терапевтические реакции.
Во время следующих встреч - присматривайте за тем, где и как проявляет себя бессознательное сопротивление. Люди опаздывают, молчат, забывают о своевременной оплате? Колеблются или сомневаются, рассказывая о себе? Вы задаёте слишком много вопросов?
Когда вы замечаете признаки неохотного сотрудничества со стороны клиента, обсуждайте их с ним. Если вы сможете выловить их прежде, чем люди перейдут к более разрушительным для лечения действиям - они продолжат свою терапию и, главное, смогут узнать о себе чуть больше.
2. Не будьте в финансовой зависимости от каждого отдельного клиента в практике.
Если это необходимо, не смущайтесь заняться отдельной работой на неполную занятость с фиксированным окладом. Если вы слишком сильно опираетесь на свою частную практику в качестве источника дохода, то люди, которых вы лечите - непременно ощутят, что вы ассоциируете их с "едой" и "выживанием".
После чего клиенты могут представлять вас как алчного и эксплуатирующего их ради наживы. Что вполне может быть и проекцией их собственных вытесняемых чувств, однако если в реальности есть свидетельства вашей отчаянной нужды в клиентуре, вам будет гораздо сложнее прояснить эти механизмы.
Также люди могут проверять вас, угрожая уйти. Если вам в целом это безразлично - в финансовом смысле - то вы будете обращаться с их угрозами с большей невозмутимостью, нейтрализуя их проекции собственной жадности и зависимости.
3. Не указывайте людям, что их терапия "критически важна" или "обязательна". Она добровольна.
Распространённая - как техническая, так и этическая - ошибка психотерапевтов это попытки убедить клиентов остаться на терапии. Некоторые специалисты разъясняют, что лечение клиенту "необходимо". Это легко может казаться тем, словно терапевт "впаривает" терапию - и сами эти ассоциации приводят множество людей к решению уйти.
Я слышал, что некоторые терапевты объясняют, что говорят людям примерно следующее - прекращая терапию, вы вредите сами себе. Люди, которые посещали таких специалистов, иногда позже говорили мне: "Я думаю, это он(а) был тем, кому это вредно - если понимаете, о чём я (жесты, намекающие на жадность)".
Когда люди сообщают мне, что хотят завершить терапию, я обычно не спорю с ними. Если они не явно суицидальны или психотичны, и им требуется срочное вмешательство для защиты от собственных опасных действий - их терапия это полностью факультативное мероприятие.
Я также стараюсь избегать ошибочных высказываний вроде: "Ну, разумеется, продолжите вы лечение или нет, на 100% зависит от вас...". Это правда, и это очевидно - и люди, не страдающие от психотических нарушений, прекрасно это понимают.
Какими бы ни были причины - когда клиенты хотят прекратить лечиться, они имеют полное право это сделать. Те, кто достаточно учтив, чтобы прийти и сказать об этом - заслуживают равной вежливости в ответ, по моему скромному мнению.
Когда люди хотят прекратить терапию, потому что чувствуют себя лучше и больше не хотят платить за лечение, это вполне понятная ситуация. Я понимаю их рассуждение как некий вид анализа выгод и издержек - они достигли достаточного прогресса и решили, что больше не желают тратить время и деньги в надежде на будущие достижения.
Чаще всего, мои комментарии встречаются с облегчением; многие люди беспокоились, что я буду оскорблён их решением, не одобрю и осужу его, что буду пытаться отговорить их или стараться "удержать" их у себя.
Что Делать с Ранними Признаками Сопротивления в Терапии?
Сущностный конфликт любой серьёзной психотерапии: люди, которые приходят к нам, страдают от определённых проблем, но им нелегко узнавать правду об этих проблемах. Как справляться с этим?
Реальность Зависимости
Лучше всего, если вы в самом деле не зависите критически от своих клиентов в плане экономической обеспеченности. Ведь люди, с которыми вы работаете - легко могут проверить вас и узнать, как вы себя чувствуете насчёт этого.
Многие терапевты, как выше отмечалось - бессознательно видят людей, которых лечат, в качестве "еды" (т.е. источники денег, которые обеспечивают пропитание и другие базовые нужды). Конечно, реальность такова, что без клиентов, готовых лечится - у вас нет никакой особой практики.
Но если вы ощущаете свою нужду в клиентуре слишком сильно, и у вас нет никаких иных способов обеспечить себя финансово, кроме их оплат - люди это неизбежно заметят, и затем, чаще всего, присвоят вам свои собственные переживания зависимости.
Это означает, что вы не сможете помочь им изучить их собственные страхи голодной и одинокой смерти, где никто о них не позаботится. Вместо этого, они будут воображать, что вы "нуждаетесь" в них, чтобы не подохнуть от голода, потому что боитесь именно этого - голодной смерти в одиночестве (проекция иждивенческих мотивов).
Контроль
Если люди ощущают (интуитивно, но даже осознанно), что они нужны вам в терапии - они будут, по крайней мере бессознательно, чувствовать, что вы их контролируете, и бунтовать, прекращая лечение (контроль в рамках объектных отношений). Некоторые люди могут извлекать особое удовольствие, пользуясь своим "рычагом" над вами, и часто меняя назначенное время сеансов.
Если, с другой стороны, кто-то говорит вам, что задумывается о прекращении лечения, и вы просто отвечаете на это, что интересно услышать его мысли по этому поводу - люди воспримут это так, что вы их не принуждаете ни к чему (как оно и есть).
Они могут сказать что-то вроде: "Ух, это странно, я внезапно чувствую себя таким свободным. Я ожидал, что вы будете пытаться меня отговорить". Другими словами, вопросы автономии часто бессознательно вкрадываются в размышления людей о прекращении терапии.
Избегание Боли
Принцип Удовольствия/Неудовольствия
Это большая проблема, на самом деле. Люди испытывают желание остановить лечение, когда начинают касаться чего-то болезненного в своей душевной жизни или чувствуют, что сближаются с вами слишком сильно (характерно у пограничных личностей).
Когда нечто связано с болезненными переживаниями, встроенная инстинктивная реакция человеческого организма - автоматически пытаться избегать этого.
Так называемый принцип удовольствия (Фрейд) или "принцип удовольствия/неудовольствия" (Бреннер) действует у подавляющего большинства живых людей большую часть времени. Удивительно ли, что почти все клиенты испытывают тягу прекратить терапию, когда она становится дискомфортной или болезненной?
На практике - приближение к самым ядерным, глубоко запрятанным истинам насчёт своих проблем может вызвать у человека очень настойчивый импульс бежать прочь.
Когда такое сопротивление возникает - вы можете выразить своё понимание того, что клиенту хотелось бы навсегда избежать встречи с болезненными вещами, не оказывая на них давление продолжать терапию.
НАПОМИНАНИЕ
Один из ироничных моментов, касающихся любого виды объяснительной (аналитической, интерпретирующей, направленной на инсайт) психотерапии - в том, что крупная доля терапевтических вмешательств затрагивает то, что людям больно слышать, обсуждать и переживать. Это в определённом роде противоположность тому, чтобы давать им поддержку, утешения и "волшебные таблетки" против тревоги или депрессии. Такой метод больше напоминает хирургию - которая, впрочем, обычно включает в себя и адекватную анестезию.
Управление Эмоциональной Нагрузкой Во Время Лечения
Насколько терапевту следует уделить внимание модуляции эмоциональной боли или перегрузки, которую люди испытывают в терапии?
Легко допустить ошибку тем или иным образом. Вы можете увлечься разговорами, которые облегчают эмоциональный стресс, но не ведут к разрешению проблем человека; или вы можете погрузиться в дискуссии, которые приводят к настолько оглушительным эмоциям, что люди после этого уже не захотят с вами встречаться.
Некоторый баланс, с практической точки зрения, необходимо. Ранее этот процесс балансирования нагрузки и эмоциональной регуляции называли, несколько мистически, "управление регрессией" - или, может быть, "дозирование степени депривации" (ограничение "материнской" опеки и эмоциональной поддержки).
Прагматически - это обозначает, как много вы обсуждаете больные вопросы с людьми, против того, как много вы позволяете себе и им отклоняться от этого и обсуждаете другие темы или предметы, которые более приятны.
Иногда, после того, как клиенты бегло взглянули на свои более неприятные внутренние конфликты (большая часть которых была ими не осознанна ранее) - они бывают способны пошутить с вами по этому поводу, и терапевтический климат уже не столь сентиментален.
