Новые исследования определяют пути от небезопасного до надежного крепления.
Пограничное расстройство личности (Borderline Personality Disorder, BPD) - это состояние, в котором люди испытывают значительные трудности с регулированием эмоций, нестабильность самоощущения и трудности в межличностных отношениях. По данным правозащитной группы NAMI (Национальный альянс по борьбе с психическими заболеваниями США), от расстройства личности страдают 1,4 процента населения, 75 процентов женщин.
По данным клиники "Майо", ПРЛ ассоциируется со следующими признаками и симптомами:
- Интенсивный страх остаться без присмотра, даже пойти на крайние меры, чтобы избежать реального или воображаемого разлучения или отторжения.
- Модель нестабильных интенсивных отношений, например, идеализировать кого-то в одно мгновение, а затем внезапно поверить в то, что человек недостаточно заботится о себе или является жестоким.
- Быстрые изменения в самоидентификации и самооценки, которые включают в себя изменение целей и ценностей, и видя себя плохим или, как если бы вы не существовали вообще.
- Периоды связанной со стрессом паранойи и потери контакта с реальностью, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов.
- Импульсивное и рискованное поведение, такое как азартные игры, безрассудное вождение автомобиля, небезопасный секс, трата суеты, пьянство или злоупотребление наркотиками, или саботаж успеха, внезапно бросая хорошую работу или заканчивая позитивными отношениями.
- Угрозы самоубийством или поведение или самоубийство, часто в ответ на страх разлуки или отторжения.
- Широкие колебания настроения от нескольких часов до нескольких дней, которые могут включать в себя сильное счастье, раздражительность, стыд или беспокойство.
- Постоянное ощущение пустоты.
- Неуместный, сильный гнев, например, частая потеря самообладания, сарказм или горечь, или физические драки.
Несмотря на то, что терапия эффективна для многих, она может быть продолжительной и сложной, осложненной стигмой, непониманием и теми же проблемами, которые мешают другим отношениям. Медикаменты могут помочь облегчить симптомы, но для большинства из них одного этого недостаточно.
Природа и воспитание
Пограничное расстройство личности, по-видимому, вызвано сочетанием факторов. Исследование 2013 года показало, что 55 процентов обусловлено общими генетическими факторами, с особым вкладом в регуляцию эмоций и интенсивные, неустойчивые межличностные отношения. В обзоре 2016 года подчеркивается формирующаяся роль эпигенетических факторов, количественно определяющих, как окружающая среда взаимодействует с биологией.
Что касается окружающей среды, то люди с BPD (пограничное расстройство личности) сообщают о более высоком уровне пренебрежения и травматизма в детстве. Недавний метаанализ показал, что детские недуги почти в 14 раз выше у пациентов с диагнозом BPD/
Недавние исследования показывают, что, хотя BPD и ПТСР часто встречаются вместе - особенно при более высокой степени тяжести BPD - они отличаются друг от друга. Например, у них общая эмоциональная нестабильность, нарушенные взаимоотношения и суицидальные проявления отражают BPD.
Прикрепление, небезопасность
Ключевым вопросом в BPD является стиль прикрепления. Прикрепление начинается в раннем возрасте. Для большинства людей, если они не очень уязвимы, "достаточно хорошая" среда обеспечит надежное крепление. У людей с BPD небезопасный стиль привязанности, как правило, либо пренебрежительный, либо озабоченный, хотя в глубокой травме может существовать смешанный "дезорганизованный" стиль привязанности.
Трансференциально-ориентированная терапия (ТФТ)
ТФТ - это психоаналитический подход, в основе которого лежит взаимодействие между пациентом и терапевтом с целью исправления деструктивных паттернов путем их выявления и обращения к ним по мере того, как они появляются во время терапии.
"Трансферт" - это психоаналитическая концепция, когда мы импортируем в терапию наши предыдущие паттерны отношений ("интернализированные объектные отношения"), невольно проецируя искаженное негативное восприятие на других людей через грубые защитные механизмы, такие как раскалывание и проекция. Это происходит во всех отношениях, но в терапии это называется "переносом", а анализ переноса является отличительной чертой психоанализа.
Было показано, что ТФТ более эффективен, чем терапия, и обычно, оказывает положительное влияние на стиль привязанности, одновременно улучшая рефлексивную функцию, что имеет решающее значение для адаптивной самореференциальной обработки и социальной функции.
Было показано, что лечение улучшает структурные проблемы личности пациентов с BPD, заменяя дисфункциональные внутренние паттерны ("интернализированные объектные отношения") на более адаптивные путем изучения и интернализации терапевтических взаимодействий. Пациенты лучше переносят сложные ситуации, ориентируясь в трудных межличностных взаимодействиях с большим взаимовыгодным расколом и проекцией, которые вызывают ощущение заброшенности и непонимания, обеспечивая разрыв отношений без возможности их восстановления.
Как ТФТ улучшает привязанность?
Чтобы ответить на этот вопрос, исследователи провели дополнительный анализ данных полученных от 63 пациентов, которые в течение года проходили курс терапии, как при ТФТ, так и при лечении, как это обычно бывает у опытных терапевтических сообществ (ECP). Все участники заполнили золотую стандартную меру привязанности, Инвентарь привязанностей для взрослых (AAI), в дополнение к первоначальным мерам исследования.
AAI осуществляется обученными психологами в полуструктурированном формате. Пациентов просят рассказать о своем воспитании, уделив особое внимание отношениям с воспитателем и трудным переживаниям. Ответы оцениваются в зависимости от согласованности рассказанной истории. Есть ли недостающие элементы или пробелы в памяти? Останавливаются ли они посреди разговора и возобновляют его где-нибудь в другом месте, казалось бы, не зная о прыжке? Это зашифровано как пренебрежительное отношение. Есть ли высокий уровень гнева или беспокойства, повторяемость или нерешенные темы? Это указывает на занятую привязанность.
Анализ AAI до лечения и после одного года ТФТ показал значительные изменения при одновременной преемственности. Многие пациенты уже не соответствовали критериям диагностики BPD, с меньшим количеством и менее тяжелыми симптомами. Личностная организация перешла от более сильных пограничных признаков к менее серьезным, более обычным невротическим признакам.
Примечательно, что участники больше не демонстрировали небезопасную привязанность, но перешли к безопасной привязанности, как это было измерено AAI. Существовало три пути надежного крепления. В первых двух случаях пациенты перешли к безопасности, но сохранили схожие тенденции, перейдя от небезопасной привязанности к безопасности с опасной тенденцией, и от небезопасной - к небезопасной привязанности с пренебрежительным отношением.
Третий путь показал интересную закономерность: стиль привязанности изменился, и пациенты перешли от небезопасного к свободному, а затем перешли от небезопасного к пассивному обеспечению с пренебрежительным отношением к безопасности. Возможно, усилия по противодействию чрезмерному отсоединению требуют постоянного внимания. Исследования, например, показывают, что преднамеренное размышление, но не чрезмерное беспокойство, связано с посттравматическим ростом.
Качественный анализ транскриптов AAI выявил заметные изменения. Озабоченные участники продемонстрировали меньше гнева и больше эмоциональной регуляции, уменьшили обороноспособность и большую интеграцию и позитивность, рассказывая о мучительных детских переживаниях. Дискриминированные участники рассказали больше связанных повествований, с большей детализацией, вытесняющей бывшую расплывчатость, большей преемственностью и связностью, и более пропорциональным включением таких чувств, как печаль и чувство вины.
Эта работа расширяет понимание того, что происходит в эффективном лечении BPD, и, как следствие, - несмотря на то, что это не было измерено в данном исследовании - потенциально элементы сложной травмы. Облегчение аспектов детских страданий в содержащемся окружении, наряду с более глубоким пониманием и возможностью репаративного опыта терапевта как более компетентного лица, осуществляющего уход, также позволяет контролируемое воздействие развивающей травмы с целью десенсибилизировать триггерные реакции.
Трансференциально-ориентированная терапия основана на психоаналитических моделях лечения, в которых представления о себе и о другом отображаются и обрабатываются в рамках лечения, позволяя внутренним объектным отношениям и структуре личности реорганизоваться за счет постоянных усилий и целенаправленного внимания к ключевым проблемным динамикам. Данное исследование показывает, как стиль привязанности, основанный на применении ТФТ, не соответствует обычному способу терапии.
