Экспозиция с предотвращением избегающих/избавляющих реакций (Экс/ПР) - ведущая процедура в современной терапии тревожных расстройств. Испытания её эффективности говорят нам о том, что лучше средства на сегодняшний день практически нет (медикаменты также помогают, но несколько хуже и оставляют риск рецидивов).
При этом удивительно, но значительная часть психотерапевтов не использует этот надёжно и хорошо действующий метод с своей работе с большинством клиентов.
Причин тому может быть множество: недостаток квалификации, профессиональная предвзятость, какие-то личные психологические проблемы по поводу проблем клиента и т.п. Ниже мы с вами разберём те "мифы", предрассудки и заблуждения, которые чаще всего бывают у специалистов в отношении Экс/Пр.
Эти пункты выделили и раскрыли одни из ведущих мировых экспертов в лечении тревожных расстройств: Эдна Фоа, Барбара Ротбаум, Энн Швартц и другие авторы. Здесь представлена компиляция их ответов на возможные возражения.
Вкратце, "мифы об экспозиции" в виде перечня:
- "Экспозиция это жестоко"
- "Пациенты будут протестовать"
- "Мы принуждаем пациентов к тому, что они не хотят"
- "Экспозиция не даёт пациентам лечиться в собственном темпе и вообще вредно действует на терапевтические отношения"
- "Экспозиция хороша, когда пугающие вещи или события ясны и ограничены. В сложных случаях не сработает".
- "Экспозиция показана психически крепким и в остальном здоровым людям с единичным расстройством. У более тяжёлых и хрупких пациентов она может привести к обострению и осложнениям".
- "Экспозиция это отличный метод, но помогает только со страхами и тревожностью".
- "Перед экспозицией необходимо долго и обстоятельно готовить пациента к тому, что его ожидает".
№1. "Экспозиция - подвержение пациентов тем стимулам и ситуациям, которых они пугаются и избегают - слишком жестокая процедура по отношению к клиентам, с высоким риском повторной травмы".
- Во-первых - мы не предлагаем человеку, у которого всё относительно в порядке, зачем-то причинять себе лишний дискомфорт и стресс. Пациенты уже страдают от своих фобий и тревоги, а также от осложнений из-за деструктивных попыток от этого избавиться.
- У пациента всегда остаётся выбор - заниматься курсом экспозиции или покинуть его, никто никого не принуждает.
- Успешный курс экспозиции - снижает как болезненность переживаний, так и их частоту и продолжительность; при этом терапевт не "добавляет" новой боли пациенту нарочно, а помогает конструктивно справляться с уже существующей.
- Лучшее, что может сделать уважающий себя и пациента специалист - предложить ему самый эффективный и проверенный метод преодоления его страданий. Экспозиция с предотвращением реакций - именно такой подход.
- Риск повторной травмы - имеет место, если дело в руках некомпетентного терапевта, и это общая проблема медицины, известная как ятрогения (вред от терапевтического вмешательства превышает его пользу). Сама по себе экспозиция безопасна и работает, если грамотно подойти к процедуре.
№2. "Большинство пациентов против такого дискомфортного лечения, они неохотно соглашаются на экспозицию и не готовы этим заниматься достаточное время".
- Это ошибочный взгляд, которые чаще разделяют психотерапевты без должной квалификации. Пациенты, напротив, охотно участвуют в курсе экспозиционной терапии, особенно если им предоставлено убедительное обоснование с доказательствами эффективности и разъяснением механизмов действия.
- Более того - многие пациенты добровольно предпочитают не просто психотерапию медикаментозным вмешательствам, но именно экспозиционную терапию. Аргументируют они свой выбор чаще всего тем, что, на их взгляд, встретиться со своими страхами прямо - похоже, более основательное и долговечное решение их трудностей.
№3. "Терапия экспозицией - лишает пациентов выбора и подавляет их самостоятельность, принуждая их сталкиваться с неприятными воспоминаниями и/или вещами против воли".
- См. выше - никто никого принуждать к чему-либо в рамках психотерапии не имеет права (пока речь не идёт о явной невменяемости пациента, когда тот представляет опасность для себя и/или окружающих).
- У пациента всегда остаётся выбор - избегать того, что пугает, или идти этому навстречу. Каждое решение имеет свои плюсы и минусы, и только сам человек решает, что для него будет выгоднее.
- Так как пугающие и тревожные переживания продолжают сохраняться в психике за счёт избегания - необходимо разорвать порочный цикл и позволить пациенту получить корректирующий опыт.
- Экспозиция, в действительности, предоставляет человеку возможность совладать со своими страхами и стать более, не менее, свободными в выборе своих действий.
№4. "Терапия экспозицией не позволяет пациентам излечиться в своём индивидуальном темпе; вкупе с предыдущим это разрушает терапевтические отношения".
- Вспоминая пункт №1 - можно также заметить, что если пациенты пришли на терапию, то в "своём личном темпе" у них вылечиться от травмы не получилось.
- С другой стороны, персонализированный подход к каждому пациенту - неизбежно важен в любой психотерапии, и экспозиция не исключает внимания к индивидуальным особенностям пациента и его случая.
- Один из компонентов эффективной экспозиционной терапии - учёт индивидуальных возможностей пациента в планировании лечения. Но с другой стороны, важно, чтобы пациент не тратил больше времени, чем реально необходимо, из-за своих предубеждений или ложных опасений.
№5. "Экспозиция хороша, когда у пациента есть дискретные, хорошо выделяемые пугающие ситуации или воспоминания. Когда дело доходит до множественных травм или фобий, требуется другой подход".
- Необязательно так. В случаях кумулятивной травмы или генерализованной тревожности - вполне эффективно бывает работать с наихудшим сценарием или с наиболее репрезентативными (типичными, яркими, показательными) эпизодами.
№6. "Экспозиция неплоха, но только для в остальном психически здоровых и крепких пациентов. Если случай сложный, как это часто бывает, и имеются сопутствующие патологии, экспозицию применять опасно".
- По клиническим наблюдениям у экспозиции есть 3 строгих противопоказания: 1) Активный психоз, бред и галлюцинации; 2) Активное употребление психоактивных веществ/зависимость; 3) Активные суицидальные мысли, намерения и попытки.
- При этом, у стабилизированных медикаментозно больных психозами экспозиция применяется эффективно. То же касается и зависимых от веществ, прошедших курс детоксикации и воздерживающихся во время курса терапии.
- Также действительно существуют относительно хрупкие пациенты, со сниженной терпимостью эмоционального возбуждения и слабой саморегуляцией эмоций. В этих случаях экспозиция тоже может применяться, но в более постепенной манере и с необходимым обучением пациентов навыкам управления тревогой и совладания со стрессом.
№7. "Экспозиция - отличное средство, но только в лечении тревожно-фобического спектра расстройств".
- Это не столько миф, сколько неосведомлённость. В самом деле, экспозиционные терапии предлагаются в качестве ведущего лечения тревожных проблем - но это не означает, что они не влияют на что-то ещё, что может также доставлять клиенту страдания.
- В клинических испытаниях было замечено, что даже без отдельного внимания специалиста пациент в результате экспозиции показывает улучшение не только в плане тревожности, но и в прочих эмоциональных аспектах (чувства вины, стыда, злость, отчаяние или обида).
- Впрочем, полагаться на этот побочный терапевтический эффект не стоит, так как более пристальное изучение показало, что использование вспомогательных вмешательств (когнитивное перестроение, работа с самосостраданием, управление гневом и т.п.) позволяет достигать ещё большего улучшения по сопутствующим нарушениям с большей надёжностью.
- Оригинальная точка зрения - сопоставляет метод поведенческой активизации при депрессии с экспозицией. Только в этом случае мы рекомендуем пациенту подвергаться не тому, что его пугает - а тому, что его интересует и может порадовать и увлечь.
№8. "Экспозиция требует длительной и обстоятельной подготовки пациента к самим упражнениям".
- Это не так, даже если речь об уже упомянутых сложных случаях.
- Чаще всего - лучшим решением будет начать экспозицию как можно раньше, пусть и с меньшей нагрузкой для пациента, чем он действительно мог бы выдержать.
- Это выгодно, чтобы продемонстрировать пациенту то, как происходит процесс, что будет нужно делать и что он вполне способен на это. Согласитесь, один раз увидеть и испытать на себе сразу - для большинства из нас куда убедительнее, чем выслушивать аргументы и заверения на протяжении многих часов, даже если они хорошо обоснованы и логичны.
- Впрочем, понятное, связное и достоверное обоснование выбранного метода лечения - важная часть подготовки клиента к экспозиции. Но важная - не = долгая; это можно сделать за 1 встречу или даже быстрее, после чего перейти к планированию и исполнению собственно упражнений.
