Хронический панкреатит - причины, симптомы, диагностика

За последние 30 лет отмечена общемировая тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом более чем в 2 раза. Хронической форме болезни предшествует острый панкреатит.

Хронический панкреатит - это воспалительное расстройство с образованием очагов омертвения и разрастанием волокнистой ткани в поджелудочной железе, медленно прогрессирует.

При хроническом панкреатите возникают необратимые анатомические изменения и повреждения ткани поджелудочной железе:

• инфильтрация воспалительных клеток;
• фиброз и кальцинирование ткани с разрушением железистой структуры.

Все это влияет на нормальное пищеварение и поглощение питательных веществ в пищеварительном тракте.

В современной гастроэнтерологии хронический панкреатит является неинфекционным воспалительным заболеванием поджелудочной железы, часто сопровождается интенсивным болевым синдромом.

Заболевание характеризуется развитием необратимых морфологических изменений в паренхиме и протоковой системе железы с прогрессирующим замещением функционирующих структур органа соединительной тканью, приводящим к нарушению как экзокринной, так и эндокринной функций (поражением островков Лангенганса).

В России заболеваемость составляет 27,4–50 случаев на 100 тыс. населения.

Экзокринные ткани составляют около 99% поджелудочной железы, а эндокринные — примерно 1%.

При этом хронический панкреатит сопровождается:

• нарушением процессов переваривания и всасывания;
• развитием избыточного бактериального роста в тонкой кишке;
• нарушением моторной функции желудочно-кишечного тракта.

Причины заболевания

На сегодняшний день выделяют множество болезней, из-за которых может возникнуть хронический панкреатит, причины воспалительного процесса в поджелудочной железе многообразны.

Причины хронического панкреатита:

1. Часто встречается у людей, злоупотребляющих спиртными напитками. Это связано с тем, что алкоголь вызывает спазм сфинктеров, отвечающих за подачу поджелудочного сока из железы в 12-перстную кишку. Кроме этого этиловый спирт активирует повышенное образование белков и кальция в панкреатическом соке, которые закупоривают проток железы. Все это провоцирует застойные явления и воспалительный процесс.
2. Длительное курение провоцирует патологические процессы в поджелудочной железе - никотин и смолы способствуют усиленному слюнообразованию и ферментообразованию и органы пищеварения готовы принять пищу, но в пищеварительный тракт ничего не поступает. Тогда ферменты начинают раздражать слизистую органов пищеварения, что и вызывает воспаление. У курящих людей из-за воздействия никотина происходит спазм отверстия между поджелудочной железой и кишечником, что приводит к застойным явлениям.
3. Чрезмерное употребление жирной и острой пищи может спровоцировать хронический панкреатит. Чтобы переварить такую еду, железе приходится усиленно работать и продуцировать большое количество ферментов. Эти вещества могут действовать разрушительно на ткани поджелудочной железы.
4. Интоксикации и отравления организма – панкреатит у взрослых развивается часто на фоне отравления недоброкачественной пищей, лекарственными препаратами, химическими веществами. Кроме этого способствовать сбоям в работе поджелудочной железы и ее воспалению могут несезонные овощи и фрукты, напичканные пестицидами и химическими добавками.
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Язва может переходить с других органов пищеварения на область поджелудочной железы.
6. Желчнокаменная болезнь и другие заболевания желчного пузыря. Желчный пузырь и поджелудочная железа соединяются общим протоком. Если в это соединение попадают камни, то нарушается отток поджелудочного сока, и ткани воспаляются.
7. Артериальная гипертензия, сахарный диабет, беременность – при любом нарушении кровообращения в брюшной полости и в организме в целом возрастает риск развития заболеваний поджелудочной железы, так как на фоне недостаточного кровоснабжения органа нарушается ее питание, развивается ишемия, сбивается процесс выработки ферментов и гормонов, что приводит к воспалительному процессу.
8. Энтерит или язвенные поражения кишечника. Эти болезни вызывают отек тканей кишечника. Возникает препятствие для свободного оттока поджелудочного сока, а затем и воспаление вследствие застойных явлений.
9. Врожденные дефекты строения железы, которые определяться генной мутацией. Наследственные болезни, такие как муковисцидоз или системный поликистоз, тоже могут спровоцировать воспаление органа.
10. Сердечная недостаточность — эти заболевания приводят к застою крови в железе, а затем к отеку и воспалению.
11. Длительное употребление некоторых лекарственных препаратов иногда приводит к хроническому панкреатиту - Тетрациклин, сульфаниламиды, глюкокортикостероиды, эстрогенсодержащие препараты приводит к нарушениям в работе железы и повышает риск развития заболеваний и воспалительного процесса в поджелудочной желез.
12. Инфекционные болезни, которые нарушают работу поджелудочной железы.
13. Аутоиммунные болезни провоцируют защитные клетки бороться не против инфекций, а против собственных тканей и органов, в том числе и поджелудочной железы, что тоже может быть причиной панкреатита.
14. Травмы передней брюшной стенки и ушибы внутренних органов - удары в переднюю брюшную стенку, ранения, перенесенные операции на 12-ти перстной кишке могут стать причиной воспаления поджелудочной железы у взрослых.

Симптомы болезни

При хроническом панкреатите у взрослых симптомы заболевания то обостряются, то стихают, постепенно боли в поджелудочной железе начинают беспокоить постоянно, усиливаются после приема пищи. При употреблении в пищу жареного, жирного, копченого, острого, алкоголя возникает приступ острого панкреатита, который характеризуется следующими клиническими симптомами:

• острые кинжальные боли в эпигастральной области с иррадиацией в оба подреберья, спину, лопатки, грудину;
• неукротимая рвота, не приносящая облегчения;
• диарея – при этом каловые массы плохо смываются из-за большого содержания в них жира, хорошо заметны частички не переваренной пищи;
• нарастают признаки интоксикации организма – одышка, высокая температура, озноб, нарастающая слабость, стремительное похудание;
• снижение показателей артериального давления.

При хроническом панкреатите выделяют следующие синдромы:

Болевой синдром

Поджелудочная железа имеет головку, тело и хвост. В зависимости от того, в какой части органа локализуется воспалительный процесс, будут немного отличаться симптомы:

• при воспалении головки железы больной испытывает боль в области правого подреберья;
• при воспалении тела железа – в подложечной области;
• при воспалении хвоста – в левом подреберье.

Если воспаляется все железа, то пациента беспокоит острая боль опоясывающего характера с иррадиацией под лопатки, позвоночник, почки.

Диспетпический синдром:

• тошнота;
• снижение или отсутствие аппетита;
• рвота, не приносящая облегчения;
• отрыжка;
• изжога;
• вздутие живота;
• избыточое газообразование;
• ощущение урчания и переливание в животе.

Внешнесекреторная (экзокринная) недостаточность - нарушение процессов пищеварения и синдром избыточного роста бактерий в тонкой кишке. Экзокринная часть железы вырабатывает пищеварительные ферменты (трипсин, химотрипсин, липазу и альфа-амилазу). Эти ферменты через сеть протоков ПЖ поступают в 12-перстную кишку. В результате этого возникают поносы, стеаторея, метеоризм, потеря аппетита.

Внутрисекреторная недостаточность (эндокринная) - у 70% пациентов со временем возникает нарушение толерантности к глюкозе (преддиабет), при отсутствии коррекции нарушений развивается панкреатогенный сахарный диабет.

Среди новых современных классификаций, учитывающих наиболее полно причины панкреатитов, необходимо выделить этиологическую классификацию TIGAR-O:

• Toxic-metabolic (токсико-метаболический);
• Idiopathic (идиопатический);
• Genetic (наследственный);
• Autoimmune (аутоиммунный);
• Recurrent and severe acute pancreatitis (рецидивирующий и тяжелый острый панкреатит);
• Obstructive (обструктивный).

Классификация TIGAR-O ориентирована на понимание причин, вызывающих ХП, и на выбор соответствующей диагностической и лечебной тактики.

Диагностика

Дифференциальную диагностику хронического панкреатита следует проводить с учетом причин возникновения острой или хронической боли в животе неизвестной этиологии.

Чаще всего встречаются заболевания:

• хронический холецистит;
• хронический панкреатит;
• ишемический колит;
• обструкция желчевыводящих путей;
• опухоль поджелудочной железы;
• язвенная болезнь;
• почечная недостаточность.

Повышение уровней сыворотки амилазы и липазы является неспецифическим и может происходить при верхней брыжеечной ишемии, заболеваниях желчевыводящей системы, осложненной язвенной болезни и почечной недостаточности.

УЗИ малоинформативно, но может выявить возможные проблемы, что поможет своевременно диагностировать патологию на более информативных методах визуализации - КТ или МРТ.

Компьютерная томография (КТ) является широко используемым методом визуализации и является объективным и надежным методом измерения морфологии ПЖ.

«Классические» диагностические признаки хронического панкреатита на КТ включают атрофию, расширенный проток поджелудочной железы и ее кальцификацию.

Кроме этого, КТ может использоваться при оценке осложнений, связанных с хроническим панкреатитом:

• псевдокисты;
• псевдоаневризмы;
• дуоденальный стеноз;
• злокачественные образования.

Для диагностики нарушения внешнесекреторной недостаточности используют функциональные панкреатические тесты делятся на прямые и косвенные.

Чувствительность прямых тестов при диагностике позднего хронического панкреатита высокая, а для диагностики раннего хронического панкреатита порядка 70–75%.

К ним относят секретиновый тест:

• классический зондовый (после введения секретина отсасывают дуоденальное содержимое через назогастральный зонд и определяют активность бикарбонатов и ферментов ПЖ);
• эндоскопический (забор дуоденального содержимого проводят при эзогастродуоденоскопии);
• магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) с секретином — после стимуляции секретином через 15, 30, 45, 60 мин определяют объем выделенного в двенадцатиперстной кишке панкреатического сока.

Но эти тесты являются инвазивными (требующими эндоскопических процедур), дорогостоящими и, как правило, не проводятся за пределами специализированных центров.

Косвенные тесты функции поджелудочной железы включают фекальную эластазу, измерения фекального жира и трипсиногена сыворотки.

Косвенные методы:

• вычисление коэффициента абсорбции жира (на основе 3-суточного сбора кала);
• сывороточный трипсин;
• фекальная эластаза-1 или панкреатическая эластаза-1 (ПЭ-1);
• фекальный химотрипсин;
• 13С-триглицеридный дыхательный тест.

Итак критерии хронического панкреатита:

Генетическое исследование, выявляющее мутации генов катионического трипсиногена PRSS1, панкреатического секреторного ингибитора трипсина SPINK-1 и мутации гена CFTR, позволяет диагностировать наследственный панкреатит. При этом часто высказывается ошибочное мнение о том, что отсутствие генетических изменений исключает наследственную этиологию заболевания.