В современном мире заболевание как инсульт очень актуально. По статистике болезни сердечно - сосудистой системы занимаю до 70% всей регистрируемой патологии (более 35% приходиться на цереброваскулярные заболевания). Заболеваемость инсультом составляет более 3,0 на 1000 населения в год. В России ежегодно регистрируется 400-450 тыс. инсультов. Летальность в остром периоде инсульта в Российской Федерации составляет 30%. Постинсультная инвалидизация занимает 1 место среди всех причин приводящей к инвалидизации населения.
Для начала определимся, что такое инсульт.
Инсульт – это клинический сидром, представленный неврологическими или общемозговыми нарушениями, развивающийся внезапно вследствие острого нарушения кровообращения. Обычно развивается внезапно, сохраняется не менее 24 часов и заканчивается чаще инвалидизацией пациента.
Этиология инсульта.
Этиология ишемического инсульта очень обширна, большой риск заболевания имеют люди, имеющие в анамнезе следующие заболевания:
- Нарушение свертывающей системы крови разного генеза;
- Фибрилляция предсердий и другие нарушения сердечного ритма;
- Перенесенный инфаркт миокарда в анамнезе;
- Постинфарктные аневризмы с формированием тромбов;
- Ревматические поражения сердца
- Эндокардиты разного генеза;
- Артериальная гипертензия:
- Сахарный диабет 2 типа;
- Ранее перенесенный ишемический инсульт или ТИА;
- Вредные привычки, такие как курение (увеличивает риск развития инсульта в два раза), алкоголизм, прием наркотических веществ;
- Неправильный образ жизни:
Неправильное питание т.е злоупотребление соленной пищей, что значительно влияет на уровень артериального давления. Употребление большого количество животных жиров, влияет на липидный и углеводный обмен.
Избыточная масса тела (индекс массы тела вычисляется по формуле вес в килограммах делиться на рост в метрах, возведенный в квадрат). Нормальный ИМТ 20-25, начальная форма ожирения или избыточный вес при ИМТ 26-29, клиническая форма ожирения ИМТ более 30.
Малоподвижный образ жизни. Ежедневная адекватная физическая нагрузка положительно влияет на организм.
- Прием контрацептивов.
Этиология геморрагического инсульта:
- Разрыв сосуда в области атеросклеротической бляшки может возникнуть при резком повышении артериального давления;
- Патологические изменения сосудов головного мозга, аномалии сосудов;
- Опухоли различного генеза, которые могут дать кровоизлияние;
- Прием лекарственных препаратов влияющих на свертывающуюся систему крови.
Классификация инсульта в зависимости от механизма развития:
1. Ишемический инсульт, который возникает в результате нарушения кровотока к головному мозга.
2. Геморрагический инсульт, который возникает в результате нарушения целостности сосудистой стенки, что приводи к кровоизлиянию в вещество головного мозга или его оболочки.
Ишемический инсульт или инфаркт мозга делиться не несколько подтипов:
1. Атеротромботический инсульт- составляют около 34 %. Возникает в результате тромбоза или эмболии сосудов. Из нестабильных атеросклеротических бляшек, которые чаще локализуются в дуге аорты, внутренней сонной артерии.
2. Кардиоэмболический инсульт (КЭИ) - 22—39% нарушений мозгового кровообращения являются кардиоэмболическими. Основные причины КИЭ следующие:
- Большую роль в развитии данного подтипа инсульта имеет неревматическая фибрилляция предсердий, постинфарктные изменения левого желудочка.
- Ревматические пороки митрального и аортального клапанов являются следующей причиной кардиоэмболического инсульта (КЭИ) и встречается приблизительно у 15% больных. Основной причиной эмболических осложнений являются клапанные изменения, так и нередко сопутствующая ревматическому пороку постоянная фибрилляция предсердий. Необходимо отметить, что причиной кардиогенной эмболии может служить не только стеноз, но и недостаточность клапанов, тогда как ранее считалось, что к эмболическим осложнениям приводит преимущественно митральный стеноз.
- Протезированные клапаны сердца в анамнезе - примерно у 7% больных;
- Бактериальный эндокардит служит причиной кардиоэмболического инсульта у 6% больных;
- Аневризма межпредсердной перегородки — у 5% пациентов;
- Кальциноз митрального клапана — около 3% больных;
- Кальцифицирующий аортальный стеноз, миксомы левого предсердия, дилатационная кардиомиопатия и открытое овальное окно;
- постинфарктный кардиосклероз - 16%;
- пролапс митрального клапана с миксоматозной дегенерацией
створок - 8%;
- острый инфаркт миокарда - 1%.
3. Гемодинамический инсульт (ГДИ) - происходит из-за нарушений церебральной перфузии вследствие ограничения кровотока в сосудах головного мозга на фоне транзиторного снижения артериального давления по каким-либо причинам. По мнению различных авторов на долю ГДИ приходится от 8-15% среди всех ишемических инсультов. Причинами ГДИ служат следующие патологии:
- Нарушения ритма сердца (пароксизмальная и постоянная фибрилляция предсердий);
- Транзиторные формы синдрома слабости синусового узла(СССУ);
- Периоды желудочковой би-/тригимении ;
- Безболевая ишемия миокарда.
4. Лакунарный инсульт – происходит из-за тромбоокклюзирующих изменений внутримозговых артерий мелкого диаметра. Очень часто лакунарный инсульт встречается у больных, имеющих в анамнезе сахарный диабет.
5. Гемореологический инсульт возникает у больных, имеющих в анамнезе заболевания связанные с нарушением свертывающей системы крови.
Выделяют 5 периодов ишемического инсульта:
1. Острейший период – первые 5 суток. Первые 4,5 часа от начала заболевания определяют как терапевтическое окно.
2. Острый период – длительность 28 суток от начала заболевания.
3. Ранний восстановительный период – длиться 6 месяцев.
4. Поздний восстановительный период – до 12 месяцев.
Период остаточных явлений после перенесенного инсульта – после 12 месяцев от первого дня заболевания.
Геморрагический инсульт:
В зависимости от локализации геморрагический инсульт делиться на:
1. Паренхиматозное - кровоизлияние в вещество головного мозга.
2. Внутрижелудочковое - кровоизлияние в желудочки головного мозга.
3. Субарахноидальное кровоизлияние.
4. Субдуральное - кровоизлияние под твердой мозговой оболочкой.
5. Эпидуральные – кровоизлияние над твердой мозговой оболочкой.
6. Смешанные встречается редко.
Клиническая картина инсульта.
В первую очередь при поступлении пациента в отделение приемного покоя оценивается нарушения жизненно важных функций, к ним относят:
1. Уровень сознания пациента. Для определения уровня сознания существует множество шкал, самая распространенная, которая пользуется популярностью у врачей это шкала ком Глазго (ШКГ).
Сознание по ШКГ оценивается по трем признакам:
1. Открывание глаз (E)
- Спонтанное 4 балла.
- На голос 3 балла.
- На боль 2 балла.
- Нет ответа 1 балл.
2. Речевой ответ (V)
- Ориентирован, может разговаривать 5 балла.
- Дезориентирован, может разговаривать 4 балла.
- Нечеткие ответы 3 балла.
- Бессвязные звуки 2 балла.
- Нет ответа 1 балл.
3. Двигательные реакции (М)
- Адекватно, по команде 6 баллов.
- На боль целенаправленно, локализует боль 5 баллов.
- На боль нецеленаправленно 4 баллов.
- Сгибание конечностей от болевого раздражителя 3 балла.
- Разгибание конечностей от болевого раздражителя 2 балла.
- Нет реакции 1 балл.
После подсчета количества баллов определяется уровень сознания:
15 баллов – сознание ясное;
13-14 баллов – умеренное оглушение;
10-12 баллов - глубокое оглушение;
8-10 баллов – сопор:
6-7 баллов – кома I;
4-5 баллов – кома II;
3 балла – кома III.
Ясное сознание – характеризуется активным бодрствованием пациента, верной ориентированностью во времени и пространстве, адекватным поведением. Больной понимает, что с ним происходит, отвечает на вопросы.
Оглушение – отмечается частичное нарушение сознания, сонливость, но пациент может замедленно отвечать на вопросы и выполнять команды. Может отмечаться дезориентировка в месте, времени и пространстве.
Сопор – пациент не может разговаривать, на болевые раздражитель реагирует защитными движениями к очагу боли, может произносить нечленораздельные звуки.
Кома – полное отсутствие сознания.
Кома I – нецеленаправленная двигательная реакция на болевой раздражитель, больной не разговаривает, контакту не доступен.
Кома II- полное отсутствие двигательной реакции на боль.
Кома III – атония (полное отсутствие движений в конечностях), нарушения функций жизненно-важных органов (сердечно - сосудистой, дыхательной, почечной).
После определения уровня сознания оценивается неврологический статус пациента:
- Наличие асимметрии лица;
- Нарушение речи (дизартрия), которое может сопровождаться нарушение глотания (дисфагия). Невнятная речь, пища может выпадать изо рта, затруднение при проглатывании пищи;
- Снижения тонуса в верхних или нижних конечностях;
- Слабость правой или левой руке или ноге (монопарез, гемипарез, тетраперез);
- Может отмечаться судорожный приступ сопровождающийся непроизвольным мочеиспусканием;
- На фоне полного благополучия может появляется неадекватность поведения.
Профилактика инсульта:
1. Первичная профилактика осуществляется для предотвращения первичного инсульта. В первую очередь профилактика заключается к выявлению и устранению факторов риска инсульта.
2. Вторичная профилактика означает о проведении мероприятий для предотвращения повторного инсульта.
- Необходимо соблюдение правильного образа жизни, это отказ от курения, употребления алкогольных напитков и наркотических веществ, правильное питание, адекватная двигательная активность.
- При наличии хронических заболеваний, таких как артериальная гипертония, сахарный диабет II типа, ожирение, заболевание почек необходима лечебная диета.
- Необходимо лечение сопутствующих заболеваний (артериальная гипертония, сахарный диабет, опухоли головного мозга, аномалии сосудов головного мозга и т.д.).
- Регулярное прохождение диспансерного наблюдения в поликлинике.
- При хронических заболеваниях необходимо наблюдение у участкового терапевта и лечение.
- Постоянный контроль артериального давления.
- При заболеваниях нервной системы или наличие перенесенного инсульта любой этиологии, наблюдение у участкового невролога.
