В этой статье мы начнем серьёзный разговор на тему дифференциальной диагностики сенсорной алалии. Мы хотим провести сравнение сенсорной алалии с другими нарушениями, с которыми ее можно спутать.
ГЛУХОТА И СЕНСОРНАЯ АЛАЛИЯ
Ирина Петровна: Начнем с истории. Долгое время сенсорную алалию путали с глухотой. И это неудивительно. Ребенок с сенсорной алалией действительно производит впечатление ребенка, который не слышит обращенную к нему речь.
Мы видим те самые симптомы: ребенок не выполняет инструкции, не откликается на имя, не показывает предметы или картинки. Создается ощущение, что он просто не слышит то, что ему говорят.
На самом деле различить эти состояния достаточно просто.
Ребенок с сенсорной алалией не реагирует именно на слова. А вот различные бытовые звуки он прекрасно слышит и выделяет. Так, например, родители часто говорят: «Мы и без обследований понимали, что он слышит. Стоит только зашуршать возле входной двери, и он уже бежит проверять, не папа ли пришел».
Мария Владимировна: Или где-то что-то упало в соседней комнате.
Ирина Петровна: Или кто-то начал разворачивать конфету, а ребенок уже появился рядом. То есть физический, или тональный, слух у детей с сенсорной алалией сохранен.
Мария Владимировна: Но здесь важно добавить один момент. Если это какой-то звук, который не имеет для ребенка значения, он вполне может на него не отреагировать.
Ирина Петровна: Когда-то давно я читала об интересной теории, связанной с дифференциальной диагностикой сенсорной алалии и нарушений слуха.
Речь шла об аудиологических исследованиях. Предполагалось, что у нормально слышащего человека результаты проверки слуха будут стабильными. У детей с тугоухостью или глухотой также будет понятная картина. А вот у детей с сенсорной алалией аудиограммы могли существенно отличаться друг от друга при повторных обследованиях. Поэтому предлагалось проводить исследование несколько раз и сравнивать результаты.
Однако на практике мне не приходилось сталкиваться с ситуациями, когда это удавалось реализовать в полном объеме. Маленьким неговорящим детям сложно пройти такое обследование, а проводить его во сне или под наркозом также не всегда желательно.
Поэтому эта теория так и остается скорее теорией.
Мария Владимировна: На самом деле сколько бы ни пытались объяснить сенсорную алалию через особенности восприятия отдельных частот, все это обычно заканчивалось потерянным временем. В итоге дети все равно приходили на коррекционные занятия. Поэтому независимо от результатов подобных поисков работать приходится именно с сенсорной алалией.
Ирина Петровна: При этом никто не отрицает существование нарушений слуха. Например, бывает выпадение отдельных частот из восприятия. В таких случаях ребенок действительно может плохо различать некоторые звуки.
Но такие дети выглядят совершенно иначе. Они могут путать отдельные звуки, например П и Б, или плохо слышать определенные свистящие звуки. Однако в целом их речь развивается по обычным законам, и поведение у них не похоже на поведение ребенка с сенсорной алалией. Поэтому спутать эти состояния довольно сложно.
Мария Владимировна: Я обычно рекомендовала проверять слух в тех случаях, когда у ребенка в раннем возрасте были многочисленные отиты или другие серьезные заболевания уха. Если возникают сомнения в качестве слуха, обследование у ЛОР-врача обязательно.
Ирина Петровна: В моей практике несколько раз были ситуации, когда я предполагала сенсорную алалию, а ЛОР-врач обнаруживал дополнительные проблемы со слухом.
Например, последствия многочисленных отитов, при которых ребенок воспринимает звуки как будто через воду. В таких случаях лечение действительно необходимо.
У меня были дети, которым проводили шунтирование барабанной перепонки. И я очень благодарна этим врачам, потому что после лечения детям становилось легче воспринимать даже обычные звуки окружающего мира.
Но важно понимать главное. Если у ребенка есть сенсорная алалия, то после лечения слуха она никуда не исчезает. Улучшается работа слухового аппарата, но нарушение понимания речи остается и требует отдельной коррекции.
Мария Владимировна: То есть мы снова возвращаемся к тому, о чем говорили ранее. У ребенка могут быть сопутствующие нарушения. Они могут встречаться у любого ребенка. Но улучшение качества слуха не устраняет сенсорную алалию, потому что речь идет о разных механизмах нарушения.
Поэтому очень важно внимательно относиться к состоянию слуха ребенка, своевременно проходить обследования и при необходимости лечить выявленные проблемы. Но при этом помнить, что сенсорная алалия требует собственной коррекционной работы.
А мы переходим к следующему сравнению.
УМСТВЕННАЯ ОТСТАЛОСТЬ И АЛАЛИЯ
Ирина Петровна: Предлагаю сравнить сенсорную алалию с умственной отсталостью, интеллектуальной недостаточностью или олигофренией.
Мария Владимировна: Сразу оговоримся, что хотя это и разные нарушения, но сенсорная алалия без коррекционной работы со временем может приводить к вторичной интеллектуальной недостаточности.
Ирина Петровна: Я бы даже сказала, что без коррекционной работы это происходит закономерно. Поэтому проводить дифференциальную диагностику особенно важно в раннем возрасте, когда еще можно определить первопричину нарушения.
До определенного возраста мы можем понять, что в одном случае основная проблема заключается в непонимании речи, а в другом — в первичной интеллектуальной недостаточности.
Маленький ребенок с сенсорной алалией действительно может производить впечатление ребенка, который ничего не понимает. Поэтому важно определить, что именно он не понимает: словесную инструкцию или сам смысл задания. Другими словами, ребенок с сенсорной алалией не понимает слова, которыми ему объясняют задание. Ребенок с интеллектуальной недостаточностью не понимает сам принцип действия.
Проверить это можно достаточно просто. Попробуйте показать ребенку действие без слов. Например, покажите, как собирается пирамидка, ничего не объясняя и не комментируя. Если ребенок начинает повторять ваши действия, значит он понимает саму задачу. Следовательно, речь не идет о первичной интеллектуальной недостаточности.
Если же взрослый постоянно объясняет словами: «Надень большое кольцо. Нет, не это. Большое. Сначала большое» - а ребенок не может выполнить задание, вполне возможно, что проблема заключается именно в непонимании речи.
Мария Владимировна: Часто родители приходят на консультацию и говорят: «Мы его всему учили, но он ничего не понимает и ничему не учится».
После диагностики выясняется, что ребенку просто по-другому подают информацию. Когда начинаешь учитывать особенности сенсорной алалии и предъявлять задания доступным для ребенка способом, он начинает выполнять то, что раньше считалось для него невозможным. И родители нередко удивляются таким результатам.
На самом деле дети с сенсорной алалией изначально имеют сохранный интеллект. Мы сейчас говорим именно о ранних этапах развития. Без коррекционной работы вторичная интеллектуальная недостаточность действительно может формироваться, но изначально причина трудностей заключается не в интеллекте.
Ирина Петровна: Более того, дети с сенсорной алалией довольно рано начинают активно развивать логику, наблюдательность и различные способы достижения своих целей. Иногда это выглядит очень интересно.
Например, мама обнаруживает разбитую чашку и спрашивает: «Кто разбил чашку?» Ребенок показывает на кошку. Он не обязательно понял слова «разбил» или «чашка». Но он видит ситуацию, видит эмоциональную реакцию взрослого и пытается найти объяснение происходящему.
До определенного возраста такие дети нередко оказываются очень сообразительными именно благодаря тому, что постоянно вынуждены искать способы ориентироваться в мире без полноценного понимания речи.
Мария Владимировна: Если у специалиста остаются сомнения, они обычно исчезают в процессе работы. Когда начинаешь обучать ребенка и наблюдать, как он усваивает материал, становится понятно, насколько сохранны его интеллектуальные возможности.
Дети с интеллектуальной недостаточностью достаточно быстро достигают определенного предела в освоении навыков и знаний. Этот предел зависит от степени выраженности нарушения.
У детей с сенсорной алалией ситуация другая. Даже если к более старшему возрасту уже сформировалась выраженная задержка развития, связанная с длительным отсутствием понимания речи, при правильной работе мы можем наблюдать положительную динамику.
Это длительный и сложный процесс, требующий участия грамотного специалиста и семьи, но такая работа дает результаты именно потому, что интеллектуальная недостаточность в данном случае является вторичной.
Ирина Петровна: В этом и заключается принципиальное отличие.
Если первичным нарушением является интеллектуальная недостаточность, полностью устранить ее невозможно.
Если же снижение интеллектуального развития возникло вторично на фоне сенсорной алалии, то после коррекции основного нарушения ситуация может значительно улучшаться.
Мария Владимировна: Поэтому дети с сенсорной алалией не выполняют задания не потому, что не способны мыслить или рассуждать. Основная причина заключается в том, что они не понимают вербальную (речевую) инструкцию.
Но иногда даже невербальная подача может быть неудачной. Иногда ребенок уже настолько устал от многочисленных обследований и диагностик, что просто отказывается выполнять очередные задания. Такое тоже встречается довольно часто.
Ирина Петровна: И это, кстати, тоже может говорить о сохранности интеллекта. Ребенок, который действительно не понимает происходящего, обычно одинаково относится ко всем заданиям.
А ребенок с сохранным интеллектом вполне может показать своим поведением, и даже капризами и отказами:«Это я уже делал много раз. Мне это неинтересно».
Мария Владимировна: Особенно часто это происходит, когда ребенку предлагают слишком простые задания.Например, ребенку пяти или шести лет снова дают собирать самую простую пирамидку только потому, что он не говорит. Ребенок смотрит на задание и просто не понимает, зачем ему его выполнять.
Ирина Петровна: Существует определенный принцип диагностики. Обычно ребенку предлагают задание среднего уровня сложности и смотрят, справляется он с ним или нет. Если не справляется — уровень упрощают. Если справляется — усложняют.
Но с сенсорной алалией иногда возникает другая ситуация. Ребенок уже сотни раз выполнял эти задания дома и на обследованиях. Ему снова предлагают знакомую задачу. Он ее игнорирует. Специалист делает вывод, что нужно еще больше упростить материал. А ребенок просто не видит смысла выполнять то, что давно умеет.
Поэтому при подозрении на сенсорную алалию иногда полезно не упрощать задание, а наоборот, усложнить его.Новая задача может заинтересовать ребенка гораздо больше и показать его реальные возможности. Именно это часто помогает понять, что интеллектуально ребенок сохранен.
Мария Владимировна: Да, дети с сенсорной алалией очень часто пытаются изменять уже знакомые игры и задания, придумывать новые способы действий и экспериментировать. Это тоже важное отличие, которое помогает увидеть сохранность интеллектуального развития.
МОТОРНАЯ И СЕНСОРНАЯ АЛАЛИЯ
Ирина Петровна: И при сенсорной алалии, и при моторной алалии одним из внешних симптомов может являться отсутствие самостоятельной речи.
Однако это принципиально разные речевые нарушения. Можно даже сказать, что они противоположны по своему механизму. Соответственно, и коррекционная работа строится по совершенно разным принципам.
Мария Владимировна: Более того, ребенку с сенсорной алалией можно навредить, если заниматься с ним как с ребенком с моторной алалией. То есть специалист не только не поможет, но и усугубит ситуацию. Поэтому правильная диагностика здесь крайне важна.
Ирина Петровна: Начнем с самого главного отличия.
При сенсорной алалии первично нарушено понимание обращенной речи. Ребенок может говорить, но не понимать того, что ему говорят.
При моторной алалии ситуация противоположная. Ребенок понимает речь окружающих, но не может полноценно пользоваться собственной речью.
Грубо говоря, с ребенком с моторной алалией можно обсуждать очень сложные вещи. Он будет объяснять свои мысли жестами, звукоподражаниями, мимикой, но при этом понимать вас. У него нет слов, но понимание речи сохранно.
Я обычно задаю родителям простой вопрос: Какое описание больше подходит вашему ребенку? Он все понимает, но не может сказать? Или он выполняет только простые бытовые инструкции? Если родители начинают сомневаться и говорят: «Ну, он вроде понимает...» - то обычно это означает, что они сами замечают ограничения в понимании речи.
В таких случаях чаще всего речь идет о сенсорной алалии.
Если же родители сразу отвечают: «Он понимает абсолютно все. Очень умный ребенок, ему бы только заговорить. Тогда вероятнее всего мы имеем дело с моторной алалией».
Поэтому основной критерий дифференциальной диагностики — это объем понимания обращенной речи. При этом необходимо учитывать возраст ребенка. В 1,5 года даже ребенок с моторной алалией может понимать еще не все просто в силу возраста.
С другой стороны, если сенсорную алалию не корректировать до 5-6 лет, у ребенка обязательно появятся выраженные проблемы с собственной речью. И наоборот, ребенок с моторной алалией в старшем возрасте тоже может иметь некоторые ограничения понимания речи.
Именно поэтому в логопедии до сих пор существует дискуссия о том, существуют ли полностью чистые формы сенсорной и моторной алалии или речь всегда идет о сенсомоторной форме с преобладанием того или иного компонента.
Мария Владимировна: Я бы еще добавила, что дети с моторной алалией обычно более эмоциональны внешне. У них ярче проявляются эмоции, по лицу легче понять их состояние и отношение к происходящему.
Ирина Петровна: А дети с сенсорной алалией зачастую более чувствительны к эмоциям окружающих. У них происходит своеобразная компенсация через наблюдение за мимикой, жестами и интонацией других людей.
Теперь поговорим о том, почему нельзя работать с сенсорной алалией так же, как с моторной.
В последние годы мы регулярно наблюдаем одну и ту же ситуацию. К нам приходят дети с выраженным нарушением понимания речи. Очевидно, что основная проблема заключается именно в понимании. Но до этого они занимались у логопеда по программам, предназначенным для коррекции моторной алалии. Неважно, сколько длились занятия — несколько месяцев или несколько лет. Результат получается очень похожим.
У ребенка появляется некоторый активный словарь. Он начинает произносить отдельные слова и словосочетания. То есть запускается экспрессивная речь. Однако проблема понимания остается нерешенной. В результате ребенок что-то говорит, озвучивает собственные действия, но по-прежнему не понимает обращенную речь. Он не понимает родителей, не выполняет инструкции, не вступает в полноценный контакт. Живет как будто на своей волне.Только раньше он молча перекладывал игрушки с места на место, а теперь сопровождает это словами: «лошадка, «коровка», «лошадка на коровке», «коровка на лошадке».
Если его спросить: «Ты хочешь кушать?» — он не понимает вопрос. Если спросить: «Пойдем гулять?» — он снова не понимает. Если позвать его по имени, ситуация остается прежней.
Получается, что специалист фактически запустил речь, но не решил основную проблему. Более того, иногда понимание начинает страдать еще сильнее. Ребенок начинает считать, что все в порядке, ведь говорить он уже может. Потребность опираться на помощь взрослых в понимании окружающего мира снижается. Со стороны это может выглядеть крайне патологично.
Мария Владимировна: Именно об этом я говорила. Если заниматься с ребенком с сенсорной алалией как с моторной, можно не только не помочь, но и навредить. Очень важно понимать, с каким нарушением мы имеем дело.
Ирина Петровна: Поэтому родителям стоит обращать внимание на то, как именно специалист начинает работу.Если у ребенка предполагается сенсорная алалия, а занятия сразу строятся по принципу:
Назови, кто это.
Скажи, что это.
Повтори за мной.
— то фактически специалист работает над моторной стороной речи.
Мария Владимировна: Чаще всего это происходит не потому, что специалист хочет навредить ребенку. Просто он не знает особенностей сенсорной алалии или неверно определил диагноз.
Есть еще одно важное отличие. При моторной алалии не бывает эхолалии. Ребенок не повторяет услышанное как магнитофон. При сенсорной алалии эхолалии встречаются достаточно часто.
Ирина Петровна: Мне очень понравилась фраза одного логопеда. Она сказала: «Дети с чистой сенсорной алалией умеют говорить. Они могут повторить услышанное, но не могут ответить на вопрос».
Поэтому развивать у них только говорение зачастую бессмысленно. Говорить они уже умеют. Основная проблема заключается совсем в другом.
Мария Владимировна: При этом сенсорную и моторную алалию объединяет одна важная особенность. И в том, и в другом случае речь развивается патологическим путем. Поэтому на каком этапе остановится коррекционная работа, на таком этапе и останется развитие речи.
Ирина Петровна: Но есть и хорошая новость. И моторную, и сенсорную алалию можно корректировать. Мне кажется, что иногда очень важно заканчивать разговор именно на этом.
СЕНСОМОТОРНАЯ И СЕНСОРНАЯ АЛАЛИЯ
Ирина Петровна: Теперь о более сложном варианте нарушения — сенсомоторной алалии.
Сенсомоторная алалия — это наиболее тяжелый вариант отсутствия речи. При этом нарушении страдают одновременно и понимание обращенной речи, и самостоятельное говорение. Проявляется это тем, что ребенок длительное время не понимает речь окружающих и не говорит сам.
Если к нам приходит шестилетний ребенок, который практически не понимает обращенную речь и не говорит, то можно предположить, что изначально речь шла именно о сенсомоторной алалии.
При моторной алалии понимание речи было бы сохранным, и ребенок хотя бы использовал звукоподражания: «мяу-мяу», «ням-ням» и т. д. При сенсорной алалии ребенок мог бы эхолалить, повторять услышанное. Если же в старшем дошкольном возрасте речи практически нет совсем, то наиболее вероятен именно сенсомоторный вариант нарушения.
Работать с такими детьми достаточно сложно, потому что приходится одновременно заниматься двумя компонентами речи.
Мария Владимировна: Однако когда к нам приходят дети младшего возраста, далеко не всегда на первичной консультации можно точно определить, идет ли речь о сенсорной или о сенсомоторной алалии. Обычно это становится понятно в процессе динамического обследования.
На первом этапе мы видим выраженное нарушение понимания речи и сообщаем родителям о наличии сенсорной алалии. А затем уже в процессе коррекционной работы становится ясно, что у ребенка нарушено не только понимание, но и собственное говорение, то есть имеется выраженное нарушение экспрессивной речи.
Ирина Петровна: Несмотря на то что при сенсомоторной алалии нарушены оба компонента речи, начинать работу все равно необходимо с понимания.
Импрессивная и экспрессивная речь тесно связаны между собой. Да, они взаимно влияют друг на друга, но первичным остается понимание. Без понимания полноценное говорение невозможно. Сначала развивается понимание речи, затем появляется самостоятельная речь.
При этом чем лучше ребенок начинает говорить, тем лучше развивается и понимание. Эти процессы постоянно поддерживают друг друга. Но начинать коррекцию необходимо именно с развития понимания речи.
Мария Владимировна: На практике это хорошо заметно. Если у ребенка только сенсорная алалия и отсутствует моторный компонент, то после начала работы над пониманием речи слова начинают появляться самостоятельно. Для этого зачастую не требуется отдельная работа по запуску речи. Именно поэтому сам по себе запуск речи не представляет большой сложности.
Ирина Петровна: Ребенок начал бы говорить и без этого. Проблема только в том, что он продолжал бы не понимать обращенную речь.
Мария Владимировна: Я часто говорю родителям, что очень хорошо, когда ребенок приходит к специалисту до того, как успел пройти многочисленные попытки неэффективной коррекции. Тогда мы начинаем работу с чистого листа и можем сразу выстраивать правильную систему коррекции. Гораздо сложнее бывает в ситуациях, когда уже сформированы неправильные навыки и приходится сначала исправлять последствия предыдущей работы.
Ирина Петровна: То есть сначала приходится исправлять то, что уже было сделано неправильно.
Мария Владимировна: Это похоже на ситуацию, когда вы собираете конструктор. Гораздо проще собрать его правильно с самого начала по инструкции, чем потом искать ошибку в уже готовой конструкции и пытаться ее исправить, не разрушив все остальное.
Ирина Петровна: Если пересолили суп, обратно убрать лишнюю соль уже не получится. С человеком происходит примерно то же самое.
Поэтому главное, что нужно понимать. Сенсомоторная алалия — это двойное нарушение. Страдает и понимание речи, и самостоятельное говорение.
Мария Владимировна: Но даже с этим нарушением можно успешно работать.
СЕНСОРНАЯ АЛАЛИЯ И РАССТРОЙСТВО АУТИСТИЧЕСКОГО СПЕКТРА (РАС)
Ирина Петровна: Самая сложная дифференциальная диагностика — это различение сенсорной алалии и расстройств аутистического спектра.
Сложность заключается не в том, чтобы понять, с каким нарушением мы имеем дело, а в том, чтобы убедить родителей, что ситуация может быть совсем не такой, как они предполагают.
Мария Владимировна: Наверное, это моя любимая тема. Из всех направлений, которыми я занимаюсь в научной деятельности, именно эта тема остается самой сложной и самой дискуссионной. На многих научных конференциях до сих пор ведутся очень серьезные споры по вопросам диагностики и разграничения этих нарушений.
Тема действительно большая и достаточно сложная. Поэтому, Ирина Петровна, мне кажется, имеет смысл сначала подробно поговорить о том, что такое аутизм, а уже потом переходить к дифференциальной диагностике сенсорной алалии и расстройств аутистического спектра.
Тогда родителям будет гораздо проще понять, о чем идет речь и на какие особенности следует обращать внимание.
Ирина Петровна: Полностью согласна. Тема действительно очень объемная. Поэтому предлагаю рассмотреть ее отдельно и посвятить ей следующую статью.