На фармацевтическом рынке сейчас присутствует такая уйма лекарственных препаратов, что разобраться в них, не группируя их по классам на основе принципа действия, почти невозможно. Этим и займемся: рассмотрим, что именно применяется для лечения артериальной гипертензии, разберем плюсы и минусы. А также в каких случаях что применять.
Основные пять классов - это то, что рассматривается врачом в первую очередь. Если лечение не было начато ни с одного из представителей этих классов, а с чего-то второстепенного - то тут либо грубая ошибка, либо какая-то уникальная ситуация.
Пять ключевых классов - это:
1. Мочегонные (диуретики)
2. Ингибиторы АПФ (-прилы)
3. Сартаны (блокаторы рецепторов ангиотензина II)
4. Блокаторы кальциевых каналов
5. Бета-адреноблокаторы
Если нет каких-то особенных оснований, то лечение чаще всего начинается с комбинации (предпочтительно - фиксированной, т.е. в одной таблетке) -прила с диуретиком (таких комбинаций много), либо -прила с антагонистом кальция (-дипином), либо комбинации сартана с диуретиком или антагонистом кальция. Это основа лечения. На нее, при необходимости, нанизывается остальное. Многим пациентам требуется тройная комбинация. Тогда применяют -прил (или сартан) плюс диуретик, плюс антагонист кальция (-дипин). Разберем каждый из классов.
Диуретики (мочегонные) - важнейший класс с огромной доказательной базой. Хотя ему уже более 60 лет - до сих пор эти лекарства успешно применяют. Правда, в дозах, меньших чем полвека назад. Их плюсы - значительное снижение давления, профилактика сердечной недостаточности, низкая цена и большая доказательная база. Минусы - возможность потери калия, повышение уровня мочевой кислоты и триглицеридов. В крупном исследовании ALLHAT именно диуретик как основа терапии не уступал, а по части профилактики сердечной недостаточности превосходил сравниваемые -дипин и -прил.
Ингибиторы АПФ (-прилы) - основа лечения артериальной гипертензии, особенно у людей не пожилого возраста, когда активность ренина (фермент почечного происхождения, опосредованно повышающий уровень АД) может быть высока. Их сильные стороны - способность защищать сердце, почки, сосуды и мозг от негативного воздействия патофизиологических эффектов, активируемых при хронически повышенном АД. Главный минус - кашель у части пациентов. Редко - отек Квинке. У некоторых пациентов может вырастать уровень калия и креатинина, поэтому важно проверять их вскоре после начала лечения. Категорически нельзя принимать при беременности.
Блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) - фармакологические «родственники» - прилов, с сопоставимой пользой для сердца и почек. Но с лучшей переносимостью: кашель почти не встречается, а переносимость почти такая же, как у плацебо. Поэтому ими часто заменяют -прилы при их плохой переносимости. Минусы - те же риски гиперкалиемии и повышения креатинина, запрет при беременности и более высокая стоимость отдельных оригинальных препаратов. Обычно применяют в комбинации либо с диуретиком (чаще в РФ), либо с антагонистом кальция (-дипином) - чаще в Европе.
Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)- неоднородный класс, но в контексте гипертонии ключевую роль играют дигидропиридиновые антагонисты кальция длительного действия. Их преимущества - эффективное снижение систолического давления, особенно у пожилых и при изолированной систолической гипертензии. Они не вызывают метаболических сдвигов, как диуретики, не влияют на электролиты, как сартаны и -прилы. Из минусов - нередко вызывают отеки ног, у некоторых пациентов - ощущение приливов, головную боль, ускоряют ритм сердца (примерно на +10 ударов в минуту). Дополнительная польза - сосудорасширяющий эффект при стенокардии, особенно при вазоспастической стенокардии. Особая подгруппа в этом классе - недигидропиридины. Они наоборот - не ускоряют ЧСС, а замедляют ритм сердца. Раньше их считали показанными при некоторых наджелудочковых тахикардиях. Но сейчас такие тахикардии почти всегда подвергают операции РЧА. Хотя у меня есть порядка десяти пациентов, которые по разным причинам воздерживаются от операции и применяют этот класс лекарств именно как антиаритмики.
Бета-блокаторы - класс с четкой «специализацией». Их сильные стороны проявляются при ишемической болезни сердца, после инфаркта миокарда (в основном в первый год и особенно - при снижении сократимости миокарда), при сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса и при тахиаритмиях. Когда сравнивали бета-блокаторы с другими классами напрямую (там в основном фигурировал старый бета-блокатор на букву А) - оказалось, что несмотря на сопоставимое снижение уровня АД, результаты по частоте неблагоприятных исходов были хуже при применении бета-блокатора.
Бета-блокаторы при лечении артериальной гипертензии должны использоваться, как говорится, "от большого ума. а не от большой глупости". Т.е. просто взять и назначить бета-блокатор на старте лечения гипертонии, без особых на то оснований - это действительно будет не по правилам. Если же есть точка приложения для бета-блокаторов - склонность к тахикардии, стенокардия напряжения, сердечная недостаточность с низким сердечным выбросом и т.д. - бета-блокатор будет вполне уместен, но чаще всего в комбинации с другим препаратом для лечения гипертонии. Из минусов: не слишком селективные бета-блокаторы могут вызывать ухудшение толерантности к глюкозе, депрессию, снижение переносимости физнагрузок (у спортсменов), редко - сексуальную дисфункцию, бронхоспазм. Подчеркну, что такие эффекты можно ожидать у тех бета-блокаторов, которые не являются высокоселективными.
Независимо от класса, ключевым для ожидаемой пользы остается сам факт снижения давления - именно он приносит основную долю снижения риска инсульта, инфаркта и сердечной недостаточности. Крупные метаанализы индивидуальных данных показывают, что уменьшение САД на каждые 5 мм рт.ст. снижает риск сердечно-сосудистых катастроф примерно на 10 %, а польза от комбинирования классов усиливается.
Выбор лекарства определяется сопутствующими заболеваниями, функцией почек и печени, наличием беременности, других противопоказаний к конкретным препаратам, дополнительных рисков.
Классы лекарств, не вошедшие в эти пять основных классов, и являющиеся второстепенными слагаемыми лечения артериальной гипертонии, иногда весьма важными - рассмотрим в следующей публикации.
Ссылка на мой канал в Телеграм: https://t.me/doctor_zafiraki
