Столетие назад система охраны материнства и младенчества работала совсем иначе, чем сегодня.
Начало нового этапа связано с созданием в Ленинграде первого в стране профильного института. За прошедшие с тех пор годы система охраны материнства и детства в России изменилась радикально: за 100 лет медики проделали поистине огромную работу для сохранения детских жизней. Вместе с экспертами мы проанализировали путь длиною в век и обсудили дальнейшие перспективы движения.
Экскурс в историю. Системная работа по охране материнства и детства, которая велась на протяжении 100 лет, дала свои плоды: сегодня детская и младенческая смертность в России составляет 3,5 промилле, и это самый низкий показатель за всю историю нашего государства, который, к тому же, значительно ниже, чем в европейских странах. Для сравнения: общемировой показатель младенческой смертности в 2024 году — 26,9 промилле.
Линию развития детского здравоохранения можно проследить на примере Санкт-Петербургского государственного педиатрического медицинского университета Минздрава России — последователя Ленинградского института охраны материнства и младенчества и старейшего педиатрического высшего учебного заведения в мире.
Открытая в 1905 году на выборгской стороне клиническая больница «В память священного коронования их Императорских Величеств» стала первой детской государственной больницей в России. Спроектированная при участии Карла Раухфуса по павильонному типу, она создавала условия для разделения потоков заразных и не заразных больных, ведь смертность от инфекций в то время была огромна. Следующим шагом стала начатая здесь подготовка высококвалифицированных медицинских кадров для детского здравоохранения.
«Это была первая в мире общенациональная структура здравоохранения, охватывающая всех граждан и действующая во всех регионах. Особое внимание в ней уделялось построению системы охраны материнства и младенчества, охраны здоровья детей и подростков», — отмечает ректор ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России Дмитрий Иванов.
Вклад, который внесли ученые Института охраны материнства и младенчества в дело снижения младенческой и детской смертности, был очень существенным. Ими еще в 1929 году были заложены принципы статистического учета, принципы преподавания педиатрии и организации помощи детям. Здесь зарождались и развивались институты детских консультаций и участковых педиатров, велась колоссальная просветительская работа.
Даже в самое тяжелое время войны и блокады в институте продолжали бороться за жизнь каждого ребенка. В 1941-1945 годы в клинике продолжалась учебная, лечебная, научная работа. В это время здесь были открыты госпитали, работали отдел питания и молочная станция, разрабатывались алгоритмы лечения алиментарной дистрофии, в условиях блокады проводилась вакцинация детей, которая помогла остановить распространение инфекций.
«Именно тогда, в годы войны и блокады академик Александр Тур стал главным педиатром Ленинграда. Это была еще одна инновация, которая сегодня стала для нас совершенно неудивительной», — рассказывает Дмитрий Иванов.
По его словам, после войны последовали новые достижения в снижении детской и младенческой смертности. С 1951-го по 1971 год младенческая смертность в СССР снизилась в 3,7 раза. Высокую эффективность показала окончательно сложившаяся система диспансерного наблюдения беременных, новорожденных, детей первого года жизни. В этот период в институте активно развивалась неонатальная хирургия.
Инфекции и сегодня остаются серьезной угрозой, но благодаря вакцинации, антибиотикотерапии и другим достижениям смертность от них уже просто несопоставима с той, что была 100 лет назад.
«А вот пороки развития возникают в популяции с одной и той же стабильной частотой, сегодня вырабатываются механизмы как можно более ранней их коррекции. И основная цель уже не просто спасти жизнь, а избежать инвалидизации пациента, подарить ему совершенно иное качество жизни. Наконец, нельзя не упомянуть о такой категории детей, как недоношенные. Процент преждевременных родов также неизменен, но вот выживаемость таких детей за последние 20-30 лет изменилась радикально», — подчеркивает Дмитрий Иванов.
Прекрасное настоящее. Сегодня в России создана многоуровневая система помощи беременным, роженицам и детям, включающая в себя женские консультации, родильные дома, педиатрические учреждения и специализированные медицинские центры.
«Они обеспечивают медицинское наблюдение и лечение как матерей, так и новорожденных, — отмечает Дмитрий Иванов. — Практически все лечебные учреждения третьего уровня оснащены в соответствии с требованиями и используют самые современные технологии».
По словам главного врача городской детской поликлиники № 1 Петрозаводска Надежды Дрейзис, российская система здравоохранения в том виде, в котором она существует сегодня, объединяет в себе опыт многих поколений врачей. Значимой вехой стало появление в разных уголках страны перинатальных центров.
«Они помогают снижать младенческую смертность и приносят большое эстетическое удовольствие, — объясняет эксперт. — Думаю, что именно модернизация и обучения медицинского персонала позволили прийти к тем результатам организации системы охраны материнства и детства, которые мы имеем сегодня, и помогают снижать младенческую смертность. Во вторую очередь это связано с грамотным информированием населения и работой с будущими родителями».
Трудности преодолимы. Несмотря на все достижения эксперты сходятся во мнении, что система охраны материнства и детства в стране сталкивается с рядом проблем. Среди них неравномерный доступ к качественной медицинской помощи в разных регионах, связанный отчасти с географическими особенностями, и недостаток квалифицированного медицинского персонала.
«Как можно справиться с этими сложностями? Прежде всего необходимы меры по улучшению доступности и качества медицинской помощи, особенно в удаленных и сельских районах. Также важно усилить профилактическую работу и образовательные программы для женщин. Необходимы и социальные программы, — уверен Дмитрий Иванов. — Улучшение финансовой поддержки семей, особенно в условиях экономических трудностей, тоже является важным направлением».
По словам эксперта, сегодня в структуре смертности среди детей от пяти до 17 лет 60-70% занимает смертность от внешних причин: несчастных случаев, ДТП, травм, недосмотра взрослых или их недостаточных знаний. По его мнению, необходимы действенные меры, направленные на просвещение граждан и формирование у них понимания рисков и ответственности за судьбу детей. Проблемы, связанные с географическими особенностями и как следствие — неравномерным доступом к качественной медпомощи, уверен ректор СПбГПМУ, можно решить за счет целевого обучения и системы мотивации выпускников.
Эксперты считают, что от решения кадрового вопроса напрямую зависит успешная работа системы охраны материнства и детства.
«Ключевая проблема, которую предстоит решить в ближайшие годы, — преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров, обеспечивающих интенсивную терапию новорожденных и выхаживание недоношенных детей», — подчеркивает главный врач Ленинградского областного перинатального центра Николай Коробков.
А по мнению Надежды Дрейзис, самые большие сложности связаны с сознательным выходом россиян из системы здравоохранения. Необходимо, чтобы пациенты соблюдали все рекомендации врача и вовремя принимали назначенные препараты, прививались и соблюдали режим.
«Важно, чтобы будущие матери делали скрининг и проходили обследования, а дети появлялись на свет там, где им могут оказать грамотную помощь. К сожалению, мы порой сталкиваемся с обратной ситуацией, — объяснила эксперт. — Мы живем в век информации, и порой ее обилие может дезориентировать человека на пути сохранения здоровья. Если помочь россиянам сформировать здоровое представление о здоровье, то, уверена, мы создадим иммунную прослойку, победим основные детские болезни и сведем к минимуму младенческую смертность».
Региональные практики. Для того чтобы справиться с этими и другими сложностями, а также продолжить совершенствовать систему охраны материнства и детства, сегодня внедряются различные инструменты. Некоторые из них уже нашли свое применение в тех или иных регионах. Пример этому — Ленинградская область, где работает один из самых молодых акушерских стационаров страны — Ленинградский областной перинатальный центр.
«Одна из особенностей его работы — ориентация на семью: создание комфортных условий для вынашивания и рождения здоровых детей, роды с участием родных, приближенные к их физиологическому течению, создание семейной атмосферы и уютного пребывания, применение современных методов обезболивания, ранний и неограниченный контакт матери и ребенка, а также использование современных перинатальных технологий и отсутствие акушерской агрессии», — отмечает Николай Коробков.
В стенах медучреждения используют современные перинатальные технологии и практики, среди которых определение и последующий контроль на амбулаторном этапе степени перинатального риска, анте- и интранатальный токолиз с нейропротекцией и профилактикой респиратного дистресс-синдрома, бережное ведение родов на фоне нейроаксиальных методов обезболивания и без защиты промежности, соблюдение тепловой цепочки и применение нативного молозива и молока. Кроме того, здесь используют щадящие подходы к респираторной терапии недоношенных для профилактики ретинопатии и организуют работу акушерского стационара по принципу «Мать и дитя».
«Все эти элементы объединены в алгоритм акушерской тактики при преждевременных родах и неонатальной помощи недоношенным детям и опубликованы в сборнике региональных клинических протоколов, где все федеральные клинические рекомендации адаптированы для службы родовспоможения нашей области, — рассказал Николай Коробков. — Эту региональную инициативу интересно было бы масштабировать на другие субъекты РФ».
За последний год в регионе завершили организацию трехуровневой системы перинатальной помощи, включающей тесное взаимодействие учреждений акушерского, неонатального и педиатрического профилей. Здесь изменились традиционные подходы к госпитализации акушерских пациентов и утвержден новый региональный регламент маршрутизации беременных, рожениц и родильниц.
Ключевым элементом остается создание системы комплексной поддержки женщин уже при первом обращении в женскую консультацию, которых в Ленинградской области 17. Особую роль в системе поддержки играет региональная инициатива — сеть семейных МФЦ, где в отличие от традиционных МФЦ предоставляют не государственные услуги, а комплексные консультации психологов, юристов и социальных работников.
«Здесь женщины получают исчерпывающую информацию о мерах социальной поддержки и программах, пособиях и субсидиях. Интеграция семейных МФЦ в систему женских консультаций обеспечивает адресную и своевременную помощь женщинам, оказавшимся в трудной жизненной ситуации», — отметил Николай Коробков.
В Санкт-Петербурге действуют программы, направленные на поддержку семей с инвалидностью. Они включают в себя не только медицинскую помощь, но и социальные услуги, образовательные программы и помощь в трудоустройстве для родителей.
«Такие инициативы помогают улучшить качество жизни семей и интеграцию детей с особыми потребностями в общество», — уверен Дмитрий Иванов.
В МПК «Сестрорецкая» для пациентов создают особую среду. Команда педиатров и узких специалистов ведет детей с момента рождения до совершеннолетия. «Бережно сопровождая наших маленьких пациентов, мы готовим их в том числе с участием медицинских психологов к осознанному материнству и отцовству, помогая родителям формировать правильные репродуктивные установки у подростков», — отмечает заместитель главного врача по акушерству и гинекологии многопрофильной клиники «Сестрорецкая» Андрей Шмидт.
Следующим, не менее важным этапом этого жизненного цикла по реализации репродуктивного потенциала мужчины и женщины является подготовка к рождению ребенка. Для этого здесь пускают в ход широкий спектр диагностических мероприятий, методов консервативного лечения, направленных на преодоление бесплодия, привычного невынашивания, хронических заболеваний и при необходимости — хирургической коррекции, в том числе в объеме высокотехнологичной медицинской помощи.
«В ряде регионов, таких как Республика Татарстан и Свердловская область, успешно функционируют Центры здоровья для матерей и детей, которые предлагают комплексные услуги, включая медицинские осмотры, психологическую поддержку, а также консультации по вопросам грудного вскармливания и воспитания», — рассказывает Дмитрий Иванов.
Как отмечает эксперт, в некоторых регионах молодоженам предлагают сертификаты на обследование репродуктивного здоровья, развиваются и другие программы, включающие просветительские мероприятия, которые направлены на повышение осведомленности о здоровье и планировании семьи.
«Одна из интересных практик по поддержке материнства и детства возникла непосредственно в нашей поликлинике, — рассказывает Надежда Дрейзис. — Это проект «Гнездышко», ставший уже общегородским. В его рамках мы рассказываем будущим и молодым мамам о важных моментах ухода за малышом, беременности, ее рисках и о том, чего не следует бояться».
Кроме того, в Республике Карелия выстроена система социальной поддержки семей, оказавшихся в тяжелой жизненной ситуации. Например, работает программа адресной социальной помощи семьям с детьми.
В Ульяновской области уделяют большое внимание повышению доступности первичной медико-санитарной помощи для детей и подростков. В рамках проектов «Здоровей-ка!» и «Открой мир здоровья!» проводятся мероприятия с учащимися школ и средних специальных учреждений, в том числе лекции и беседы на темы «Репродуктивное здоровье женщин» и «Охрана репродуктивного здоровья: ИПП». В регионе работают над созданием школ репродуктивного здоровья, которые будут проходить при участии психологов и социальных работников.
«В ходе диспансеризации мы организовали проведение профилактического медицинского осмотра девочек и девушек гинекологом, информационно-просветительской работы по сохранению репродуктивного здоровья. Также с подростками проводятся индивидуальные беседы и лекции по репродуктивному здоровью», — рассказала министр здравоохранения Ульяновской области Мария Шалягина.
Подростки с впервые выявленной патологией ставятся на диспансерный учет. Для снижения числа абортов и сохранения репродуктивного здоровья в медорганизациях региона проводится анкетирование всех женщин, обратившихся для проведения аборта, с последующим ежемесячным анализом причин, побудивших женщин прервать беременность. В холлах женских консультаций ежедневно демонстрируются тематические видеофильмы о мерах социальной поддержки в период беременности и необходимости сохранения каждой беременности. Всех пациенток, обратившихся на прием в состоянии репродуктивного выбора, в обязательном порядке консультируют медицинские психологи. Также обеспечено взаимодействие медицинских организаций со священнослужителями Симбирской епархии в рамках благотворительного проекта «Спасибо, мама».
Сейчас в регионе готовятся к открытию служб, обеспечивающих подготовку семьи к рождению детей. Здесь организуют патронаж в решении жизненной ситуации на базе 17 медицинских учреждений Ульяновской области.
«Параллельно ведется работа по укреплению материально-технической базы наших медучреждений. За пять лет действия нацпроектов «Здравоохранение» и «Демография» отремонтированы все 27 детских поликлиник области, часть детских стационаров, закуплены сотни единиц оборудования, в том числе поступили и уникальные для нашего региона аппараты. В результате этой работы коэффициент младенческой смертности за 2024 год снизился на 8,3% по сравнению с 2023 годом. В планах на этот год дооснащение перинатальных центров новым оборудованием», — отмечает Мария Шалягина.
Работать на перспективу. Эксперты уверены, для успешной работы института охраны материнства и детства очень важно обеспечить доступность оказания медицинской помощи.
«Чтобы оказать качественную помощь, необходимо достаточное число медицинского персонала в медицинской организации, обладающего нужным набором навыков, знаний и оборудованием, — уверен главный врач ГБУ РО «Родильный дом» в г. Таганроге Антон Опруженков. — С одной стороны, нужно решать кадровый вопрос, а с другой — уходить от чрезмерной централизации. Важно, чтобы медицинские учреждения в региональных центрах тоже обладали определенной материально-технической базой и кадровым резервом. В этом случае мы сможем в ближайшем будущем еще лучше наладить систему охраны материнства и детства».
По мнению эксперта, важный шаг на пути к дальнейшему развитию в этом направлении — Стратегия действий по реализации семейной и демографической политики до 2036 года, которую в марте утвердило Правительство РФ. В ее рамках в том числе будет происходить расширение возможностей женских консультаций и развитие программ реабилитации и психологической поддержки женщин после рождения ребенка, модернизация перинатальных центров, детских поликлиник и больниц и дальнейшее совершенствование методов лечения бесплодия.
«Я уверен, что дальнейшее расширение возможностей женских консультаций и перинатальных центров, их модернизация внесет важный вклад в снижение младенческой смертности, — отмечает Антон Опруженков. — При этом, однако, важно не забывать, что пациентки, обращающиеся в перинатальные центры, — это лишь часть. Большая часть населения рожает в стационарах второго уровня, и именно здесь возникают проблемы, связанные с качеством оказания медицинской помощи. В ближайшем будущем необходимо оборудовать роддома второго уровня, обеспечить их квалифицированными кадрами. Иными словами помощь, оказанная в звене второго уровня, должна соответствовать высоким стандартам, таким же, как и стандарты, принятые в учреждениях третьего уровня».
Антон Опруженков считает, что необходимо наладить систему подготовки врачей второго уровня. С ним солидарен и ректор СПбГПМУ, который уверен, что первостепенной задачей на будущее является повышение обеспеченности медицинских учреждений, особенно первичного звена здравоохранения необходимыми кадрами.
«Второе направление — это совершенствование диагностики: выявление патологий плода на ранних сроках, маршрутизация беременных женщин в медучреждения соответствующего уровня. Повсеместный неонатальный расширенный скрининг всем новорожденным, широкое использование высокотехнологических методов лучевой диагностики УЗИ, КТ, МРТ у новорожденных детей с первых часов жизни для своевременной коррекции патологических состояний. Третье направление — диспансеризация, проведение массовых скринингов здоровья не только детей, но и других групп населения», — отмечает он.
Четвертое направление, которому, по мнению Дмитрия Иванова, нужно уделить внимание, — доступность и своевременность оказания экстренной и высокотехнологичной помощи новорожденным детям благодаря внедрению телемедицины. Пятое — применение доступных сегодня высоких технологий: экстракорпоральной мембранной оксигенации, искусственной почки, протективных технологий для сохранения структур и функций головного мозга у детей, рожденных в критическом состоянии.
Шестое направление — постоянное повышение уровня квалификации медработников: организация и проведение регулярных тренингов в симуляционных центрах по всей стране.
Дмитрий Иванов уверен, что важная роль в работе по каждому из этих направлений принадлежит национальному проекту «Семья».
«Он направлен на поддержку многодетных семей и создание условий для воспитания детей, что включает в себя развитие инфраструктуры. Появление первого ребенка сегодня становится отсроченным. Как правило, супруги хотят достигнуть определенного материального благополучия, карьерных успехов. И очень часто рождение первого ребенка происходит, когда маме уже за 30, иногда за 35 лет. Мне кажется, мы должны совместными усилиями разработать такие программы, чтобы женщины рожали раньше, когда нет еще груза заболеваний, вредных привычек. Этому в частности будет способствовать возможность молодым мамам продолжать учебу в вузе — уже сейчас создаются детские комнаты в университетах, вводятся выплаты студенческим семьям», — отмечает он.
Также в рамках нацпроекта предусмотрены меры по укреплению репродуктивного здоровья граждан. На базе СПбГПМУ и клиники планируется создание центра мужского репродуктивного здоровья, что позволит улучшить уровень медицинского обслуживания и профилактики заболеваний.
«Нацпроект предполагает и поддержку семей, воспитывающих детей с особыми потребностями, — это тоже важное направление. Необходимо поддерживать не только ребенка с инвалидностью, но и всю семью, на которую ложится огромный груз ответственности. Например, наш университет заключил договор с Мультицентром социальной и трудовой интеграции Ленинградской области. Специалисты СПбГПМУ обследуют воспитанников центра, вуз также заказал в учреждении целевой набор специалистов рабочих профессий. Таких проектов должно быть много, они должны быть разнообразными, охватывающими самые разные ситуации», — уверен Дмитрий Иванов.
В свою очередь Надежда Дрейзис отмечает, что важным направлением реализации нацпроекта «Семья» станет работа по совершенствованию систем ЭКО, расширению программ перинатальной диагностики и помощи семьям с проблемами бесплодия.
«Конечно же, работа обязана вестись комплексно. Поэтому поддержка семей проходит и в сфере образования, и в социальной, и в духовной, а также юридической и экстренной помощи, — резюмировала эксперт. — Мне сложно выделить здесь главный фактор. Думаю, для каждого человека важным станет тот фактор и та работа, которая поможет конкретно ему. Ведь, перефразируя классика, у каждой несчастной семьи свое несчастье, только счастливы все одинаково. Стало быть, помогать семьям нужно тоже, учитывая каждый конкретный случай».
