Стратификация узлов щитовидной железы. TI-RADS-5

Начало - по адресу

TI-RADS-1 - https://dzen.ru/a/ZuEzCh33LH3WwPSh
TI-RADS-2 - https://dzen.ru/a/ZuUZLzUfMV_UqGyz
TI-RADS-3 - https://dzen.ru/a/Zv4svErHVi-eImKZ
TI-RADS-4 - https://dzen.ru/a/ZwNx-uQp-Sfk6L46

Изображение получено из свободного доступа

В этой статье я показываю примеры очаговых образований в щитовидной железе, относящиеся к пятой категории TI-RADS. Поскольку к этой категории относят образования, высокоподозрительные на злокачественный генез, все представленные в данной статье образования были в последующем пунктированы и их злокачественный генез подтверждён.

Рис. 01 - классификация TI-RADS

К пятой категории относят: Узлы значительно сниженной эхогенности, узлы с вертикальной ориентацией, узлы неоднородной структуры с наличием микрокальцинатов и узловые образования неправильной формы, с нечеткими неровными контурами.

Узлы с значительно сниженной эхогенностью по цвету их изображения в В-режиме темнее, чем прилегающие к щитовидной железе шейные мышцы. нередко они выглядят настолько темными, что напоминают кисты с анэхогенным содержимым. Но отсутствие дистальных артефактов (усиление задней стенки, дистальное псевдоусиление сигнала), видимый кровоток при ЦДК и данные эластографии позволяют провести дифференциальную диагностику между этими двумя типами образований.

Рис. 02. Продольное изображение правой доли. Круглое образование значительно сниженной эхогенности по задней поверхности доли, частично выбухающее за контур. Возникшее предположение о возможной аденоме паращитовидной железы было отвергнуто после получения результатов биохимических анализов крови (паратгормон, показатели фосфорно-кальциевого обмена).

Видео 03. Ультразвуковое изображение правой доли. Круглое образование значительно сниженной эхогенности по задней поверхности доли, частично выбухающее за контур.

Рис. 04. Продольное изображение правой доли. Круглое образование значительно сниженной эхогенности по задней поверхности доли, частично выбухающее за контур.при ЦДК образование аваскулярно.

Видео 05. Ультразвуковое изображение правой доли. Круглое образование значительно сниженной эхогенности по задней поверхности доли, частично выбухающее за контур. При энергетическом допплеровском картировании образование почти аваскулярно - отмечаются незначительные цветные локусы в перинодулярной зоне образования.

Видео 06. Ультразвуковое изображение правой доли. Круглое образование значительно сниженной эхогенности по задней поверхности доли, частично выбухающее за контур. При эластографическом исследовании образование окрашивается в темно-синий цвет, что свидетельствует о высокой ригидности узла.

В следующем наблюдении узел очень мелкий (5 мм), круглый, с четкими контурами, но очень тёмный. И потому был пунктирован. Злокачественная цитологическая картина подтверждена.

Рис. 07. Поперечное изображение левой доли. Мелкий круглый узел значительно сниженной эхогенности по заднему контуру левой доли.

Рис. 08. Продольное изображение левой доли. Мелкий круглый узел значительно сниженной эхогенности по заднему контуру левой доли.

Видео 09. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Мелкий круглый узел значительно сниженной эхогенности по заднему контуру левой доли.

В следующем наблюдении мы видим не только значительно сниженную эхогенность узла, но и наличие макро- и микрокальцинатов в его структуре. При ЦДК - слабый перинодальный кровоток.

Рис. 10. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с макро- и микрокальцинатами.

Рис. 11. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с макро- и микрокальцинатами.

Рис. 12. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с макро- и микрокальцинатами. При ЦДК видны единичные локусы кровотока.

Видео 13. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с макро- и микрокальцинатами. При ЦДК определяется слабый перинодальный кровоток.

Рис. 14. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с макро- и микрокальцинатами. При эластографии весь объем узла окрашивается темно-синим цветом - высокая ригидность ткани узла.

Видео 15. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с макро- и микрокальцинатами. При эластографии весь объем узла окрашивается темно-синим цветом - высокая ригидность ткани узла.

Такой ультразвуковой симптом как вертикальная ориентация узла в щитовидной железе встречается довольно редко. При ультразвуковом сканировании хотя бы в одном из срезов мы должны получить вертикальный (перпендикулярный плоскости датчика) размер больше, чем поперечный. В остальных срезах узел вполне может лежать "горизонтально".

Рис. 16. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с преобладанием вертикального размера.

Рис. 17. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Размеры узла примерно равны - вертикальный и поперечный.

Видео 18. Этот же пациент. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. В одном из срезов вертикальный размер узла преобладает над поперечным.

Рис. 19. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел в режиме ЦДК демонстрирует почти полное отсутствие видимого кровотока.

Видео 20. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел в режиме ЦДК демонстрирует почти полное отсутствие видимого кровотока - видны единичные цветные локусы.

Рис. 21. Этот же пациент. Эластография. Узел имеет повышенную жесткость.

Следующее наблюдение. Более крупный узел значительно сниженной эхогенности в правой доле. При поперечном сканировании доли вертикальный размер узла преобладает над поперечным. В продольном срезе размеры примерно равны.

Рис. 22. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с преобладанием вертикального размера.

Рис. 23. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. В этом срезе размеры узла примерно равны. Рядом две анэхогенные кисты с точечным артефактом внутри.

Видео 24. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с преобладанием вертикального размера в поперечном срезе. В толще узла видны единичные микрокальцинаты. Рядом две анэхогенные кисты с точечными артефактами.

Рис. 25. Этот же пациент. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы с гипоэхогенным узлом. При ЦДК узел выглядит почти аваскулярным.

Видео 26. Этот же пациент. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы с гипоэхогенным узлом. При ЦДК узел выглядит почти аваскулярным - единичные цветные локусы кровотока по контуру узла.

Рис. 27. Этот же пациент. Эластографическое исследование демонстрирует высокую ригидность ткани узла.

Микрокальцинаты - это точечные гиперэхогенные включения в толще узла, недоступные для измерения (поскольку их размер сопоставим с толщиной "планки" измерительного курсора), без дистальной акустической тени. Важным является то, что они видны на фоне солидной ткани узла, что позволяет их дифференцировать от точечных артефактов в анэхогенных кистах и точечных артефактов, которые мы можем наблюдать в большом количестве в "губчатых" узлах (и к тому же, в узлах губчатого строения эти точечные гиперэхогенные включения часто создают короткие по протяженности артефакты "хвост кометы"). В немалой степени выявление микрокальцинатов зависит от разрешающей способности аппарата и частоты применяемого ультразвука.

В следующем наблюдении в левой доле щитовидной железы определяется овальный узел сниженной эхогенности, сОлидного строения, с очень четкими контурами, но в его толще видны мелкие точечные гиперэхогенные включения. На статичных изображениях они часто неотчетливы, и ясно видны только на кинопетле, где они определяются как немногочисленные точечные "блёстки".

Рис. 28. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре микрокальцинатов.

Рис. 29. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре микрокальцинатов.

Рис. 30. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел в режиме ЦДК демонстрирует интенсивный, преимущественно перинодальный кровоток

Рис. 31. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел в режиме ЭДК демонстрирует интенсивный смешанный, преимущественно, перинодальный кровоток

Видео 32. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел в В-режиме, ЦДК и ЭДК. Обратите внимание на микрокальцинаты в толще узла.

Следующее наблюдение - крупный гипоэхогенный узел в левой доле. В данном случае количество микрокальцинатов значительно и они видны отчетливо как на статичных изображениях, так и на кинопетле.

Рис. 33. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре множественных микрокальцинатов.

Рис. 34. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре множественных микрокальцинатов.

Рис. 35. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре множественных микрокальцинатов. При ЦДК определяется интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток.

Видео 36. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре множественных микрокальцинатов. При ЦДК определяется интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток.

Следующее наблюдение: гипоэхогенный узел в правой доле имеет небольшие размеры, но в его структуре определяются единичные точечные кальцинаты.

Рис. 37. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре единичных микрокальцинатов.

Видео 38. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Гипоэхогенный узел с наличием в его структуре единичных микрокальцинатов.

Следующими признаками, указанными в классификации, характерными для пятой категории TI-RADS являются неправильная форма и нечеткие неровные контуры. Мне представляется, что эти признаки не могут рассматриваться в отрыве от других ультразвуковых признаков, которые мы рассматривали выше.

Рис. 39. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Определяется гипоэхогенный узел, четкость контуров которого сохраняется на ограниченном протяжении.

Рис. 40. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Определяется гипоэхогенный узел, с нечеткими контурами.

Видео 41. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Определяется гипоэхогенный узел, с нечеткими контурами. Дополнительно в толще узла видны участки более низкой эхогенности и нельзя исключить единичные микрокальцинаты.

В следующем наблюдении, помимо нечетких и неровных контуров узла отмечается значительной сниженная его эхогенность и вертикальная ориентация в одном из срезов.

Рис. 42. Поперечное изображение левой доли. Определяется мелкий узел значительно сниженной эхогенности, с нечеткими контурами и с вертикальной ориентацией.

Рис. 43. Этот же пациент. Продольное изображение левой доли. Определяется мелкий узел значительно сниженной эхогенности, с нечеткими контурами, но его ориентация в данном срезе горизонтальная.

Видео 44. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Определяется мелкий узел значительно сниженной эхогенности, с нечеткими контурами, с вертикальной ориентацией в одном из срезов.

В следующем наблюдении, также, узел значительно сниженной эхогенности, неправильной формы, с нечеткими и неровными контурами. По краю узла нельзя исключить мелкий кальцинат. При эластографии отмечается повышенная жесткость узла.

Рис. 45. Поперечное изображение левой доли. Узел неправильной формы, значительно сниженной эхогенности, с нечеткими и неровными контурами.

Рис. 46. Продольное изображение левой доли. Узел неправильной формы, значительно сниженной эхогенности, с нечеткими и неровными контурами.

Видео 47. Ультразвуковое изображение левой доли. Узел неправильной формы, значительно сниженной эхогенности, с нечеткими и неровными контурами. По переднему краю узла нельзя исключить мелкий кальцинат.

Рис. 48. Поперечное изображение левой доли. Узел неправильной формы, значительно сниженной эхогенности, с нечеткими и неровными контурами. При эластографии отмечается повышенная жесткость узла.

Видео 49. Поперечное изображение левой доли. Узел неправильной формы, значительно сниженной эхогенности, с нечеткими и неровными контурами. При эластографии отмечается повышенная жесткость узла.

Таким образом.... тема завершена. :-)