Стратификация узлов щитовидной железы. TI-RADS-4

Начало - по адресу:

TI-RADS-1 - https://dzen.ru/a/ZuEzCh33LH3WwPSh
TI-RADS-2 - https://dzen.ru/a/ZuUZLzUfMV_UqGyz
TI-RADS-3 - https://dzen.ru/a/Zv4svErHVi-eImKZ

Изображение получено из свободного доступа

В этой статье я подробно показываю примеры очаговых образований в щитовидной железе, относящиеся к четвертой категории TI-RADS.

Рис. 01 - классификация TI-RADS

К четвертой категории относят: узлы умеренно пониженной эхогенности (темнее, чем ткань щитовидной железы, но не темнее прилегающих шейных мышц), узлы средней и умеренно сниженной эхогенности неоднородной структуры с участками более низкой эхогенности, узлы с макрокальцинатами и узлы с неравномерным по толщине ободком "хало". Сюда же относят узлы с повышенной ригидностью при эластографии, но этот показатель не всегда информативен, поскольку в силу особенностей расположения узлов или наличия периферического кальциноза (такие узлы мы рассмотрели в статье по TI-RADS-3) повышенная ригидность не всегда отражает истинные механические свойства ткани узла.

Узлы умеренно сниженной эхогенности в щитовидной железе встречаются достаточно часто. Учитывая некоторую субъективность оценки эхогенности, врач не всегда может точно провести грань между изоэхогенным и умеренно гипоэхогенным узлом, так же как и между умеренно гипоэхогенным и выражено гипоэхогенным.

Рис. 02. Поперечное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком.

Рис. 03. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком.

Видео 04. Поперечное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком. Нельзя исключить неравномерную толщину ободка "хало" что впрочем, тоже характеризует данный узел как принадлежащий к категории 4.

Рис. 05. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком. При ЦДК отмечается интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток.

Видео 06. Ультразвуковое изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с гипоэхогенным ободком. При ЦДК отмечается интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток.

Следующее наблюдение. Узел умеренно сниженной эхогенности в правой доле щитовидной железы, с четкими, умеренно неровными контурами. Обратите внимание на бледное, едва заметное дистальное псевдоусиление сигнала позади узла. Такое может наблюдаться позади образований с повышенной гидрофильностью ткани или при обильной васкуляризации узла.

Рис. 07. Поперечное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры.

Рис. 08. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры.

Видео 09. Ультразвуковое изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с неотчетливым гипоэхогенным ободком.

Рис. 10. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, исследование с ЦДК. Отмечается выраженный смешанный интра-перинодальный кровоток.

Видео 11. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, исследование с ЦДК. Отмечается выраженный смешанный интра-перинодальный кровоток.

В следующем наблюдении узел умеренно сниженной эхогенности, очень похожий по структуре на предыдущее наблюдение, и также, с умеренным дистальным псевдоусилением сигнала, но при ЦДК отмечается умеренный интранодальный кровоток. Рядом лоцируется анэхогенная киста.

Рис. 12. Продольное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком.

Видео 13. Продольное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком и умеренно выраженным интранодальным кровотоком при ЦДК.

В следующем наблюдении - мелкий, слабогипоэхогенный узел в левой доле щитовидной железы. У узлов малого размера сложно изучать внутреннюю структуру (в значительной мере это зависит от класса аппарата и частоты применяемого ультразвукового излучения). При ЦДК отмечается интенсивный кровоток.

Рис. 14. Продольное изображение левой доли. Мелкий узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с неотчетливым гипоэхогенным ободком.

Видео 15. Продольное изображение левой доли. Мелкий узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с неотчетливым гипоэхогенным ободком.

Рис. 16. Продольное изображение левой доли. Мелкий узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с интенсивным кровотоком при ЦДК.

Видео 17. Продольное изображение левой доли. Мелкий узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с интенсивным кровотоком при ЦДК.

Следующее наблюдение - у пациента выявлен узел умеренно сниженной эхогенности по задней поверхности правой доли щитовидной железы. Такие узлы иногда приходится дифференцировать с интимно прилегающей к щитовидной железе гиперплазированной паращитовидной железой.

Рис. 18. Поперечное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком.

Рис. 19. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком.

Рис. 20. Продольное изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры. При ЦДК отмечается интенсивный перинодальный кровоток.

Видео 21. Ультразвуковое изображение правой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком. При ЦДК отмечается интенсивный перинодальный кровоток.

В следующем наблюдении представлен случай выявления в левой доле щитовидной железы узла, эхогенность которого незначительно отличается от окружающей ткани щитовидной железы. в силу определенной субъективности восприятия. некоторые врачи УЗД могут охарактеризовать его как изоэхогенный, другие - как узел умеренно сниженной эхогенности.

Рис. 22. Поперечное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком.

Рис. 23. Продольное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком.

Видео 24. Ультразвуковое изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с гипоэхогенным ободком.

Рис. 25. Продольное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с усиленным, смешанным, преимущественно перинодальным кровотоком

Рис. 26. Поперечное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры, с усиленным, смешанным, преимущественно перинодальным кровотоком

Видео 27. Допплеровское исследование узла в левой доле. Усиленный, смешанный преимущественно, перинодальный кровоток.

Следующее наблюдение демонстрирует гипоэхогенный узел, равный по эхогенности прилегающим к щитовидной железе мышцам. Пока нет объективного критерия сравнения эхогенности, будут сомнения в интерпретации - умеренно сниженная эхогенность или выражено сниженная эхогенность? Где грань?...

Рис. 28. Мелкий узел в левой доле щитовидной железы умеренно сниженной эхогенности. Продольное изображение.

Видео 29. Продольное изображение левой доли. Мелкий узел умеренно сниженной эхогенности. При ЦДК интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток.

В следующем наблюдении узел выглядит уже гораздо более "подозрительным" на злокачественный генез из-за его нечетких неровных бугристых контуров, но по эхогенности он не темнее чем мышечная ткань и потому тоже причислен к четвертой категории TI-RADS. Крупные размеры однозначно указывают на необходимость выполнения биопсии.

Рис. 30. Поперечное изображение правой доли. Крупный бугристый узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры.

Рис. 31. Продольное изображение правой доли. Крупный бугристый узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры.

Рис. 32. Допплеровское исследование крупного узла в правой доле показывает умеренный кровоток

Видео 33. Ультразвуковое изображение правой доли. Крупный бугристый узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры. При ЦДК отмечается умеренный смешанный, интра-перинодальный кровоток с отдельными расширенными сосудами внутри узла.

Рис. 34. При эластографическом исследовании узел в правой доле имеет повышенную жесткость, что проявляется в преимущественно синем окрашивании его ткани.

Видео 35. При эластографическом исследовании узел в правой доле окрашивается преимущественно в синий цвет - имеет повышенную жесткость.

К категории TI-RADS-4 относят узловые образования в щитовидной железе, содержащие участки более сниженной эхогенности. Это объясняется тем, что ткань пониженной эхогенности с большей вероятностью может оказаться злокачественной. Но как определить грань между узлом "просто неоднородным" и узлом "неоднородной структуры с участками ещё более сниженной эхогенности"? Опять же, участки сниженной эхогенности мы можем видеть как в узлах изоэхогенных, так и в узлах умеренно сниженной эхогенности. В-общем, простор для субъективизма в оценках узлов...

В предлагаемом наблюдении: крупный изоэхогенный узел в левой доле щитовидной железы, частично переходящий на перешеек, с тонким гипоэхогенным "ободком". структура узла неоднородная, в передних его отделах определяется участок сниженной эхогенности (выглядит как "узел в узле") и в остальных отделах в толще узла несколько нечетко отграниченных участков сниженной эхогенности.

Рис. 36. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками.

Рис. 37. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками; отчетливый участок сниженной эхогенности в передних отделах узла.

Видео 38. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками; отчетливый участок сниженной эхогенности в передних отделах узла.

Рис. 39. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками. При ЦДК отмечается умеренный, преимущественно перинодальный кровоток.

Рис. 40. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками. При ЦДК отмечается умеренный, преимущественно перинодальный кровоток.

Видео 41. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками; При ЦДК отмечается умеренный, преимущественно перинодальный кровоток.

В следующем наблюдении ультразвуковая картина сходная: на фоне изоэхогенной ткани узла участок сниженной эхогенности в передних отделах узла. Дополнительно здесь же отмечается участок выбухания контура образования. P.S. при ТАПБ таких узлов нужно стараться взять материал именно из гипоэхогенного участка.

Рис. 42. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками

Рис. 43. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками и явно видимым более крупным участком сниженной эхогенности в передних отделах узла.

Видео 44. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Крупный изоэхогенный узел с гипоэхогенными участками и явно видимым более крупным участком сниженной эхогенности в передних отделах узла.

В следующем наблюдении - крупный узел умеренно сниженной эхогенности в правой доле. Структура узла неоднородная, с несколькими, неправильной формы кистозными включениями. Но обращает на себя внимание нечетко отграниченная зона еще более сниженной эхогенности в задних отделах узла.

Рис. 45. Продольное изображение правой доли. Крупный узел умеренно сниженной эхогенности неоднородной структуры, с кистозными включениями и зоной еще более сниженной эхогенности в задних отделах узла.

Видео 46. Ультразвуковое изображение правой доли. Крупный узел умеренно сниженной эхогенности неоднородной структуры, с кистозными включениями и зоной еще более сниженной эхогенности в задних отделах узла.

Рис. 47. Продольное изображение правой доли. Крупный узел умеренно сниженной эхогенности неоднородной структуры. В режиме ЦДК отчетливо видно, что полостные включения в толще узла являются не сосудами а кистозными полостями.

Видео 48. Ультразвуковое изображение правой доли. Крупный узел умеренно сниженной эхогенности неоднородной структуры. В режиме ЦДК отчетливо видно, что полостные включения в толще узла являются не сосудами а кистозными полостями. Гипоэхогенная зона в задних отделах узла умеренно васкуляризована.

Следующее наблюдение демонстрирует узел средней эхогенности. Структура узла неоднородная, лоцируются две кистозные полости с анэхогенным содержимым и два нечетко отграниченных участка сниженной эхогенности, один из которых интимно прилегает к кистозной полости. при ЦДК отмечается интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток. Как правило, ТАПБ таких образований связана с риском осложнений в виде внутриузловой или паранодулярной гематомы; кроме того, результат пункции может быть неинформативным из-за наличия большого количества крови в аспирате.

Рис. 49. Поперечное изображение правой доли с крупным изоэхогенным узлом умеренно неоднородной структуры.

Рис. 50. Продольное изображение правой доли с крупным изоэхогенным узлом. Отчетливо определяется одно из кистозных включений и участок ткани сниженной эхогенности.

Рис. 51. Поперечное изображение правой доли с крупным изоэхогенным узлом в режиме ЦДК - гиперваскуляризация узла. Кистозная полость без признаков кровотока.

Рис. 52. продольное изображение правой доли с крупным изоэхогенным узлом в режиме ЦДК - гиперваскуляризация узла. Кистозная полость без признаков кровотока.

Видео 53. Ультразвуковое изображение правой доли с крупным изоэхогенным узлом. Определяются кистозные включения и участки ткани сниженной эхогенности. Интенсивный смешанный интра-перинодальный кровоток при ЦДК.

Следующее наблюдение - узел в левой доле, умеренно сниженной эхогенности неоднородной структуры, с участками еще более сниженной эхогенности, преимущественно, в передних отделах узла. При ЦДК определяется резко выраженный смешанный интра-перинодальный кровоток.

Рис. 54. Поперечное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с участками еще более сниженной эхогенности

Рис. 55. Поперечное изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности в режиме ЦДК. Интенсивный кровоток в тканях узла.

Видео 56. Ультразвуковое изображение левой доли. Узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с участками еще более сниженной эхогенности. Интенсивный кровоток в тканях узла при исследовании в режиме ЦДК. Биопсия показана, но маловероятно, что она будет успешной.

Следующее наблюдение - очень крупный узел в правой доле. Эхогенность узла умеренно сниженная, но структура неоднородная; есть мелкие участки еще более сниженной эхогенности. При таких размерах узла пункция показана независимо от эхогенности и структуры.

Рис. 57. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Очень крупный узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры.

Рис. 58. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Очень крупный узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры.

Видео 59. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Очень крупный узел умеренно сниженной эхогенности, неоднородной структуры с участками более низкой эхогенности. В левой доле - небольшой узел аналогичной структуры.

Включения макрокальцинатов в структуре узлов щитовидной железы являются настораживающим симптомом. В то же время, врач может столкнуться со сложностями при пункции таких узлов, поскольку кальцинаты обладают высокой ригидностью. Макрокальцинаты, как правило, сопровождаются артефактом дистальной акустической тени.

Рис. 60. Поперечное изображение правой доли. Крупный узел, частично распространяющийся на перешеек. Эхогенность узла преимущественно средняя. Структура неоднородная; в передних отделах узла определяется неправильной формы макрокальцинат с дистальной акустической тенью.

Видео 61. Поперечное изображение правой доли. Крупный узел, частично распространяющийся на перешеек. Эхогенность узла преимущественно средняя. Структура неоднородная; в передних отделах узла определяется неправильной формы макрокальцинат с дистальной акустической тенью.

В следующем наблюдении узел в правой доле небольших размеров, неправильной формы, пониженной эхогенности, с множественными макрокальцинатами, в том числе, по контуру узла. Эластографическое исследование таких узлов всегда демонстрирует повышенную жесткость.

Рис. 62. Поперечное изображение правой доли. Гипоэхогенный узел с макрокальцинатами.

Рис. 63. Продольное изображение правой доли. Гипоэхогенный узел с макрокальцинатами.

Видео 64. Ультразвуковое изображение правой доли. Гипоэхогенный узел с макрокальцинатами. В остальных отделах доли несколько анэхогенных кист.

Рис. 65. Продольное изображение правой доли. Гипоэхогенный узел с макрокальцинатами. Эластографическое исследование демонстрирует синее окрашивание - повышенная ригидность ткани.

Видео 66. Продольное изображение правой доли. Гипоэхогенный узел с макрокальцинатами. Эластографическое исследование демонстрирует синее окрашивание - повышенная ригидность ткани.

В следующем наблюдении - небольшой узел в левой доле. Общая эхогенность узла средняя, но в толще ткани определяются множественные кальцинаты с дистальной акустической тенью.

Рис. 67. Поперечное изображение левой доли. Узел с множественными макрокальцинатами.

Рис. 68. Продольное изображение левой доли. Узел с множественными макрокальцинатами. Рядом - мелкий "губчатый" узел.

Видео 69. Ультразвуковое изображение левой доли. Узел с множественными макрокальцинатами. Рядом лоцируется мелкий "губчатый" узел.

Следующее наблюдение - крупный узел в правой доле, пониженной эхогенности, с макрокальцинатами и умеренным смешанным интра-перинодальным кровотоком при ЦДК.

Рис. 70. Продольное изображение правой доли. Узел с множественными макрокальцинатами.

Видео 71. Ультразвуковое изображение правой доли. Узел с множественными макрокальцинатами. Умеренный кровоток при ЦДК.

Следующее наблюдение:

Рис. 72. Поперечное изображение правой доли. Определяется крупный узел умеренно сниженной эхогенности, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, с включениями макрокальцинатов с артефактом дистальной акустической тени.

Рис. 73. Продольное изображение правой доли. Определяется крупный узел умеренно сниженной эхогенности, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, с включениями макрокальцинатов с артефактом дистальной акустической тени.

Видео 74. Ультразвуковое изображение правой доли. Определяется крупный узел умеренно сниженной эхогенности, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, с включениями макрокальцинатов с артефактом дистальной акустической тени. При ЦДК отмечается умеренный, преимущественно перинодальный кровоток.

Видео 75. Ультразвуковое изображение правой доли. Определяется крупный узел умеренно сниженной эхогенности, с нечеткими неровными контурами, неоднородной структуры, с включениями макрокальцинатов с артефактом дистальной акустической тени. При эластографии отмечается темно-синее окрашивание, причем не только зона кальцинатов, но и весь объем узла, что говорит о высокой ригидности его ткани.

Гипоэхогенный ободок "хало" при исследовании щитовидной железы встречается очень часто. К четвертой категории TI-RADS относят узлы с неравномерным по толщине гипоэхогенным ободком. При выявлении этого симптома иногда возникают сомнения, или это действительно участки утолщения "ободка" или это зоны пониженной эхогенности в ткани узла, сливающиеся с его контуром. в любом случае, любой из этих ультразвуковых признака позволяет отнести узел к четвертой категории.

Рис. 76. Мелкий изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком, значительно отличающимся по толщине на одном из контуров узла.

Видео 77. Мелкий изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком, значительно отличающимся по толщине на одном из контуров узла.

Следующее наблюдение с очень сходной ультразвуковой картиной. Узел в левой доле с неравномерным по толщине ободком "хало".

Рис. 78. Поперечное изображение левой доли. Мелкий изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком, неравномерным по толщине.

Рис. 79. Продольное изображение левой доли. Мелкий изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком, неравномерным по толщине.

Видео 80. Ультразвуковое изображение левой доли. Мелкий изоэхогенный узел с гипоэхогенным ободком, неравномерным по толщине. При ЦДК отмечается умеренный смешанный, преимущественно, интранодальный кровоток.

ПРОДОЛЖЕНИЕ - TI-RADS-5 СКОРО БУДЕТ