TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System) - классификация, предназначенная для стратификации узлов щитовидной железы при ультразвуковом исследовании для определения риска злокачественного характера очаговых образований и определения тактики ведения пациента, в том числе, определение показаний для тонкоигольной аспирационной пункционной биопсии (ТАПБ)
В настоящее время в России принята за основу европейская классификация TI-RADS, в основе которой лежит изучение эхогенности и структуры узлов (базовые принципы анализа узлов в щитовидной железе я изложил в соответствующей статье https://dzen.ru/a/ZtlFLWAI93Gg_c_j). Классификация была доработана группой Российских специалистов, но работа в этом направлении еще ведётся.
Принятая в настоящее время классификация выглядит следующим образом:
В этой статье я собираюсь продемонстрировать наблюдения, иллюстрирующие первую, наиболее "доброкачественную" категорию TI-RADS, к которой относят щитовидную железу без каких-либо патологических изменений и некоторые диффузные изменения, а именно - умеренно выраженные изменения по типу аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и изменения по типу диффузного зоба.
Нормальная картина щитовидной железы, как правило, не вызывает сомнений у врача ультразвуковой диагностики. Линейные размеры железы не имеют значения при стратификации патологии по TI-RADS, анализируется только эхогенность и структура. Нормальная эхогенность ткани щитовидной железы - средняя. Иногда ультразвуковую картину щитовидной железы сравнивают со слюнными железами, в качестве "эталона", но следует учитывать, что слюнные железы тоже могут быть патологически изменены. Структура ткани - однородная мелкозернистая, без каких-либо неоднородностей и включений.
Видео 05. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Патологических изменений не выявлено
Диффузные изменения по типу диффузного зоба характеризуются увеличением размеров (это важный показатель для постановки заключения "изменения по типу диффузного зоба", но не учитывающийся в классификации TI-RADS), умеренными диффузными изменениями паренхимы, проявляющимися умеренной неоднородностью и иногда общим незначительным снижением эхогенности и, довольно часто - диффузным усилением кровотока при ЦДК (иногда ещё говорят, "пылающая щитовидная железа"). Нередко по заднему контуру можем наблюдать усиленную "дольчатость". Довольно типичным для этого заболевания является также, утолщение перешейка, а не только долей. Следует отметить, что врач ультразвуковой диагностики не должен указывать в заключении "ДТЗ", поскольку зоб может быть как токсическим, так и эндемическим, и никаких ультразвуковых признаков тиреотоксикоза не существует - это исключительно клинико-лабораторный показатель.
Видео 10. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженная гиперплазия.
Видео 13. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженная гиперваскуляризация при ЦДК.
Еще одно наблюдение пациента с диффузным зобом. Обратите внимание на значительное утолщение перешейка,неровность и усиленную дольчатость железы по заднему контуру и особенно, в зоне бугорка Цукеркандля.
Видео 17. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженная гиперплазия и гиперваскуляризация при ЦДК.
Теперь следующее состояние, которое по классификации TI-RADS так же как и диффузный зоб, относится к первой категории. Аутоиммунный тиреоидит, а конкретно - умеренно выраженный АИТ. Определенная субъективность оценки изображения нередко создаёт проблему принятия решения о степени выраженности патологии. Нормальная щитовидная железа в ультразвуковом изображении, как правило, однородна, но иногда мы можем наблюдать лёгкую неоднородность ткани при абсолютно нормальных показателях гормонального и иммунного статуса. И возникает вопрос - как это оценить? Как вариант нормы, или как начальные проявления АИТ? Динамическое наблюдение, скорее всего, позволит ответить на этот вопрос. Умеренный АИТ проявляется легкой неоднородностью структуры, проявляющейся в виде слабо заметной "ряби" изображения паренхимы с мелкими нечетко отграниченными участками сниженной эхогенности. Размеры железы могут быть как увеличенными, так и нормальными.
Видео 19. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Умеренные диффузные изменения по типу АИТ.
На следующем видео представлено изображение щитовидной железы пациента, направленного эндокринологом в связи с изменениями в анализе крови - титр антител к тиреопероксидазе составил 1200. Видим незначительную неоднородность структуры.
Видео 20. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Умеренные диффузные изменения по типу АИТ.
Следующее наблюдение:
Видео 22. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Умеренные диффузные изменения по типу АИТ и гиперваскуляризация.
Обратите внимание на гиперваскуляризацию ткани при ЦДК на предыдущем видео.
Из практического опыта могу поделиться следующим: если при АИТ мы наблюдаем повышение васкуляризации при ЦДК, то это нелеченный тиреоидит, либо доза принимаемого тироксина явно недостаточна. Это из личных наблюдений, никаких научных материалов на эту тему я не видел (если увидите - поделитесь, буду благодарен).
Следующее наблюдение:
Видео 25. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Умеренные диффузные изменения по типу АИТ и гиперваскуляризация.
Следующее наблюдение:
Видео 27. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Умеренные диффузные изменения по типу АИТ и гиперваскуляризация.
А где грань между умеренными и выраженными изменениями? Всё "строго на глаз"? Отсюда и появляющиеся разногласия в интерпретации картины врачами УЗД.
продолжение (TI-RADS-2) следует...