Стратификация узлов щитовидной железы. TI-RADS-2

Изображение получено из свободного доступа

Продолжение темы "Стратификация узлов щитовидной железы" (начало в статье по адресу: https://dzen.ru/a/ZuEzCh33LH3WwPSh ). В этом материале я привожу примеры для второй категории TI-RADS. Согласно классификации, ко второй категории относятся анэхогенные кисты, в которых допускается наличие тонких перегородок, изоэхогенные коллоидные и "губчатые" узлы и выраженные диффузные изменения по типу аутоиммунного тиреоидита без псевдоузлов. При данной патологии пункционная биопсия не показана в связи с явным доброкачественным характером изменений.

Рис. 02 - классификация TI-RADS

Аутоиммунный тиреоидит - достаточно частая патология, выявляемая врачом УЗД. При описании ультразвуковой картины врач в значительной мере ориентируется на собственный опыт, поскольку градации выраженности патологического процесса не имеют явных разграничительных признаков. Изменения могут быть умеренно выраженными (которые относят к категории TI-RADS-1), выраженными (TI-RADS-2) и выраженными с наличием "псевдоузлов" (TI-RADS-3). Если рассматривать этот процесс в рамках категории TI-RADS-2, то насколько выраженной должна быть неоднородность структуры, чтобы с одной стороны, назвать изменения "выраженными", но при этом не перейти грань появления "псевдоузлов"? Опять "строго на глаз"? Ультразвуковой метод быстро развивается и возможно, в скором времени у нас будут инструменты, позволяющие объективно оценивать степень выраженности процесса. К примеру, до появления стеатометрии у нас не было точного инструмента для определения степени поражения печени при жировом гепатозе. Итак, выраженные диффузные изменения ткани щитовидной железы по типу АИТ. размеры железы, так же как и при умеренных изменениях, могут быть различными, а решающее значение имеет структура. Диффузно неоднородная, с множественными нечетко отграниченными участками пониженной эхогенности, обусловленными наличием зон лимфоидной инфильтрации. Контуры железы всегда будут неровными, часто с усиленной "дольчатостью", особенно по задней поверхности и по нижним полюсам долей. Перешеек остаётся тонким.

Рис. 03. Поперечное изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Видео 04. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Следующее наблюдение:

Рис. 05. Поперечное изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Видео 06. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Следующее наблюдение:

Рис. 07. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Рис. 08. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Рис. 09. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженная гиперваскуляризация при ЦДК.

Видео 10. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ и гиперваскуляризация при ЦДК.

Следующее наблюдение:

Рис. 11. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Рис. 12. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженная гиперваскуляризация при ЦДК.

Видео 13. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Следует отметить, что чем больше участков лимфоидной инфильтрации присутствует в ткани щитовидной железы, тем ниже общая её эхогенность. Как правило, эти участки имеют нечеткие и неровные контуры, и при поверхностном, субкапсулярном их расположении не вызывают явного выбухания контура. Если же контуры становятся более четкими, то картина начинает напоминать "псевдоузлы", и у врача УЗД нет точного критерия для разграничения этих состояний.

Рис. 14. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ.

Рис. 15. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Выраженная гиперваскуляризация при ЦДК.

Видео 16. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Выраженные диффузные изменения по типу АИТ. Псевдоузлы?


Следующая патология, относящаяся ко второй категории TI-RADS - это простые анэхогенные кисты, содержащие коллоид. Их ещё в разных источниках называют фолликулярными или дегенеративными кистами. И это, наверное, самая "безобидная" патология, которая только может быть в щитовидной железе. В большинстве случаев, киста имеет небольшие размеры, не превышающие 10-15 мм, тонкие стенки, анэхогенное содержимое, и, характерные для полостного образования дистальные артефакты в виде "усиления" задней стенки полости и дистального псевдоусиления сигнала. Боковые тени, характерные для более крупных полостей, в этих наблюдениях обычно не определяются. Следует отметить, что при маленьких размерах кист дистальное псевдоусиление может быть очень неотчетливым или даже совсем не определяется.

Рис. 17. продольное изображение левой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста по задней поверхности доли.

Видео 18. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста по задней поверхности доли.

Содержимое простых кист - чистый коллоид. Никаких морфологически определяющихся включений и пристеночных компонентов там, по свидетельству патоморфологов, быть не должно. Но очень частой находкой в таких кистах является яркая "точка", определяющаяся как пристеночное или "висящее в полости" гиперэхогенное включение. нередко врачи УЗД ошибочно описывают его как пристеночный кальцинат. На самом деле, эта "точка" не что иное как артефакт реверберации в сферической полости, который, в зависимости от формы полости, может располагаться или в центре, или ближе к одной из стенок. Достаточно наглядно этот артефакт виден при механическом воздействии на стакан с водой.

Рис. 19. Кадр из фильма "Парк юрского периода", в котором передаточная вибрация от тяжелых шагов динозавра создаёт колебания на поверхности воды в стакане.

Рис. 20. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста по передней поверхности доли.

Рис. 21. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста по передней поверхности доли.

Видео 22. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста по передней поверхности доли.

Врач ультразвуковой диагностики должен интерпретировать всё, что он видит на экране, но гиперэхогенная "точка" в простой кисте - это артефакт, не имеющий диагностического значения, поэтому при описании ультразвуковой картины его не упоминают.

Следующее наблюдение:

Рис. 23. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста в средних отделах доли.

Видео 24. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста в средних отделах доли.


Следующее наблюдение:

Рис. 25. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста в латеральных отделах доли.

Рис. 26. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста в латеральных отделах доли.

Видео 27. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Анэхогенная киста в латеральных отделах доли.

Обратите внимание, что даже при очень маленьких размерах кисты (менее 2 мм) гиперэхогенный артефакт отчетливо виден.

Рис. 28. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Множественные мелкие анэхогенные кисты.

Видео 29. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Множественные мелкие анэхогенные кисты.

Иногда количество кист может быть значительным, создавая картину, напоминающую соты.

Видео 30. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Множественные анэхогенные кисты.

Иногда коллоид внутри кисты бывает густой, но даже в этих случаях артефакт реверберации определяется, хотя может быть менее "ярким".

Рис. 31. Продольное изображение доли щитовидной железы. Овальная киста с густым коллоидом.

Видео 32. Продольное изображение доли щитовидной железы. Овальная киста с густым коллоидом.

В ряде случаев, особенно у крупных кист, коллоид может быть неоднородным, с наличием более жидкой и более густой фракции, обусловливающих неоднородность содержимого. в этих случаях требуется выполнение допплеровского исследования, чтобы отличить густой коллоид от гипоэхогенного тканевого компонента.

Рис. 33. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Киста с неоднородным жидкостным содержимым.

Рис. 34. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Киста с неоднородным жидкостным содержимым.

Видео 35. Ультразвуковое изображение правой доли щитовидной железы. Киста с неоднородным жидкостным содержимым.

Наличие внутри кисты тонких, равномерных по толщине и аваскулярных при ЦДК/ЭДК перегородок не является "отягчающим" обстоятельством и они тоже относятся к категории TI-RADS-2.

Рис. 36. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Киста с тонкими перегородками.

Рис. 37. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. ЦДК. Перегородки не васкуляризованы.

Видео 38. Ультразвуковое изображение левой доли щитовидной железы. Киста с жидкостным содержимым и тонкими перегородками, аваскулярными при ЦДК.

Обратите внимание, что в этой кисте мы наблюдаем сразу два артефакта реверберации в виде ярких "точек". Наиболее вероятно, это связано с наличием в полости дополнительных плоскостей для отражения ультразвука.


Ко второй категории TI-RADS также, относятся изоэхогенные коллоидные и "губчатые" узлы. В этом вопросе надо определиться, что называют коллоидным узлом? из доступных открытых источников читаем: "Коллоидный узел (коллоидный зоб, КЗ) щитовидной железы — это доброкачественная гиперплазия фолликулярных клеток (тироцитов) с увеличением количества коллоида в полости фолликула. Данное образование не является опухолью и никогда не озлокачествляется. В отличие от опухолевых образований в цитологической картине не определяется клеточная атипия. Заключение о том, что узел является именно коллоидным, выносит патоморфолог после исследования микропрепарата с клетками щитовидной железы, полученными из узлового образования при пункции".

Рис. 39 - гистологическая картина коллоидного узла. Изображение из открытых источников.

Таким образом, получается, что заключение врача УЗД о наличии "коллоидного узла" не является правомерным, ведь врач УЗД - не гистолог. Разумеется, на основании накопленного опыта анализа ультразвуковой картины и сопоставления с результатами ТАПБ врач может предположить, что узел является коллоидным. Предположить, но не утверждать. Что же касается узлов "губчатого" строения, то это образования с множественными полостными включениями, у которых коллоидный компонент преобладает над тканевым (и поэтому, они вполне соответствуют понятию "коллоидный узел") и в результате вся масса узла представлена множественными разнокалиберными полостями, действительно, напоминающими поролоновую губку.

Рис. 40. Губка. Изображение из открытых источников.

Данные узлы, по свидетельству патоморфологов, всегда доброкачественные и злокачественная их трансформация не наблюдается независимо от размеров. Поэтому пункция таких узлов, как правило, не выполняется.

Рис. 41. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатые узлы

Рис. 42. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатые узлы

Рис. 43. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатые узлы. Гиперваскуляризация при ЦДК.

Васкуляризация "губчатых" узлов варьирует в широких пределах.

Видео 44. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. "Губчатые" узлы с повышенной васкуляризацией при ЦДК.

Обратите внимание на наличие множественных точечных гиперэхогенных включений в структуре узлов. Данные включения не являются микрокальцинатами, а, возможно, имеют ту же природу что и артефактные гиперэхогенные "точки" в простых кистах.

Рис. 45. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатый узел.

Видео 46. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. "Губчатый" узел в правой доле с повышенной васкуляризацией при ЦДК.

Рис. 47. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Крупный губчатый узел

Рис. 48. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Крупный губчатый узел

Видео 49. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Крупный "губчатый" узел в правой доле

Эластографическое исследование таких узлов всегда показывает их очень высокую эластичность.

Рис. 50. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Эластография губчатого узла

Видео 51. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Эластография губчатого узла

Эхогенность губчатых узлов может варьировать от почти изоэхогенных до узлов со значительно сниженной общей эхогенностью, в зависимости от размеров полостных включений. При наличии множественных очень мелких полостей узел практически изоэхогенный к окружающей ткани железы, а при увеличении размеров полостей (соответственно, с уменьшением их общего количества) эхогенность снижается. Учитывая значительное преобладание жидкостного компонента, иногда позади этих узлов можно наблюдать артефакт дистального псевдоусиления сигнала.

Рис. 52. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел. Общая эхогенность узла средняя.

Рис. 53. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел. Общая эхогенность узла средняя.

Видео 54. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Губчатый узел в левой доле. Общая эхогенность узла средняя .

Рис. 55. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел. Общая эхогенность узла низкая.

Рис. 56. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел. Общая эхогенность узла низкая.

Видео 57. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Губчатый узел в левой доле. Общая эхогенность узла низкая.


Губчатые узлы в щитовидной железе могут быть множественными

Рис. 58. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатые узлы

Видео 59. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Множественные губчатые узлы

Следующее наблюдение - губчатый узел в левой доле.

Рис. 60. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел.

Рис. 61. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел.

Рис. 62. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел. Допплерография.

Видео 63. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Губчатый узел в левой доле.

Рис. 64. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел. Эластография показывает высокую эластичность ткани узла

Видео 65. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Губчатый узел в левой доле. Эластография показывает высокую эластичность ткани узла

В губчатых узлах возможно наличие очень крупных кистозных включений, иногда занимающих значительный объем. Но узел при такой картине не перестаёт быть "губчатым".

Рис. 66. Поперечное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями.

Рис. 67. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями.

Рис. 68. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями. Допплерография. Кровоток умеренный, преимущественно интранодальный.

Видео 69. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями, В-режим и ЦДК.

Рис. 70. Продольное изображение правой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями. Эластогроафическое исследование узлов с кистозными включениями может быть недостаточно информативным, так как при компрессии в первую очередь деформируются полости а не ткань.

Видео 71. Ультразвуковое изображение щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями. Эластогроафическое исследование узлов с кистозными включениями может быть недостаточно информативным, так как при компрессии в первую очередь деформируются полости а не ткань.

Иногда кистозные включения в губчатом узле могут быть настолько крупными, что врач УЗД оказывается перед дилеммой - как интерпретировать картину - как узел с кистозной полостью или как кисту с тканевым компонентом?

Рис. 72. Поперечное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями.

Рис. 73. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями.

Видео 74. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Губчатый узел с крупными кистозными включениями.

В конце рабочего дня, от усталости, может привидеться на экране всё что угодно...

Видео 75. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Кисты в щитовидной железе

Рис. 76. Продольное изображение левой доли щитовидной железы. Мелкие кисты. Или уже не кисты...

Продолжение (TI-RADS-3) следует...