В свое время известный немецкий хирург, автор капитального труда «Хирургия желчных путей» Ганс Кер писал: «Тайна нашего успеха при операциях на желчных путях, кроме тщательного волнообразного разреза, щепетильной асептики, заключается особенно в тампонаде раны» (курсив мой. Е. С.).
Кер применял три длинных, сложенных в несколько раз широких тампона виоформной марли: один на ложе печени, другой в винсловово отверстие и третий к пузырному протоку в сопровождении резинового дренажа, а при загрязнении операционного поля, кроме того, вводил другие отгораживающие тампоны, со всех сторон окружающие резиновый дренаж.
Основоположник хирургии желчных путей в нашей стране С.П. Федоров сначала прибегал после удаления желчного пузыря к тампонаде, сходной с описанной выше.
В дальнейшем взгляд на тампонаду раны после операций на желчных путях начинает меняться. Кер писал: «Истина находится посредине: мы должны тампонировать, но мы также можем ограничиться часто очень маленьким тампоном». С. П. Федоров в последние годы своей деятельности стал часто прибегать к зашиванию наглухо брюшной полости. За первыми успешно выполненными субсерозными холецистэктомиями у 3 больных в 1886 г. Курвуазье последовали две такие же операции Кохера - в 1888 г. и одна Черни в 1889 г. Витцель в Германия с 1906 г. стал широко пользоваться глухим швом после субсерозной холецистэктомии. Широкое распространение глухой шов получил в 20-х и особенно в 30-х годах. Приведенные цифры отражают число операций у различных хирургов: Бир-94 (1922 г.). Гофмейстер 117 (1923 г.). Фовлер 81 (1928 г.). Рихтер -262 (1928 Прибрам - 310 (1930 г.). Мирицци - 100 (1934 г.). С. П. Федоров 115 (1934 г.). Д. П. Кузнецкий 77 (1934 г.). Из 1784 случаев глухого шва после холецистэктомии, собранных нами в литературе, в отношения 905 наблюдений имеются сведения о послеоперационной летальности она составила 2,65%. С. П. Федоров на 115 холецистэктомий имел 1 детальный исход. У Прибрама на 310 операций с глухим швом было 9 смертельных исходов.
Сторонники глухого шва применяли его при воспалительных изменениях, ограниченных одним пузырем, преимущественно после субсерозной холецистэктомии, с хорошей перитонизацией ложа пузыря и культи пузырного протока, при проходимом печеночном и общем желчном протоках. С. П. Федоров в 1934 г. писал: «Выгоды зашивания наглухо несомненны, прежде всего более легкое течение в укорочение послеоперационного течения (больные покидают на 12-й день постель), самочувствие больных много лучше, часто отсутствуют боли и вздутия живота (метеоризм), рвоты наблюдаются реже, нет болезненных перевязок» и далее: «При зашивании наглухо процент смертности не более чем при дренаже.
Вместе с тем следует заметить, что и в период широкого применения глухого шва были и противники зашивания наглухо. К ним в то время относились Нордман, Геллер, Керте, Мейо, Полиа, Свик, Вальцель и у нас - Б. К. Фенкельштейн. Габерер сначала был сторонником глухого шва, но в дальнейшем вернулся к дренированию раны.
В послевоенные годы в литературе в первое время было мало работ, посвященных холециститу, и не было сообщений о глухом шве. За последние годы интерес к хирургическому лечению холецистита и желчнокаменной болезни вновь возрос, но сообщений о глухом шве все же не было или появлялись единичные доклады и публикация.
В решениях VI пленума Всесоюзного общества хирургов (1956 г.), посвященного острому холециститу, было записано: «Зашивание наглухо в большинстве случаев и особенно при наличии деструктивных изменений в пузыре противопоказано. Только лишь после операций, выполненных в самых ранних стадиях процесса, при отсутствии глубоких деструктивных изменений в пузыре можно зашивать брюшную полость наглухо».
Таким образом, несмотря на значительную литературу недавнего прошлого о положительных свойствах глухого шва, широкого распространения этот метод не получил. Объясняется это, вероятно, тем, что, по мнению многих, операция с глухим швом связана с риском и чревата серьезными осложнениями даже при соблюдении тех условий, о которых пишут сторонники зашивания наглухо. По-видимому, большинство хирургов придерживается мнения, в свое время высказанного Керте, что «сотни случаев гладкого заживления раны не искупают одного случая смерти от невведения тампона».
В то же время отрицательные стороны тампонады раны - более тяжелое послеоперационное течение, парез кишечника, более длительное пребывание в больнице, частые нагноения раны и развитие послеоперационных грыж - заставляют еще раз изучить те условия, при которых зашивание раны будет свободно от возможных осложнений и не будет связано с некоторым риском.
Появление за последние десятилетия новых рентгенологических и других специальных методов исследования, таких, как холангиография и дуоденография до операции, холангиоманометрия и холангиография на операционном столе, помогают решить вопрос о том, как лучше завершить операции на желчных путях - зашиванием наглухо живота или тампонадой раны и какого способа лучше придерживаться.
При дуоденографии до операции выявляется замедленная моторно-эвакуаторная функция двенадцатиперстной кишки, при которой противопоказано зашивание наглухо ввиду более чем вероятной несостоятельности лигатуры культи пузырного протока из-за желчной гипертензии и дуоденального стаза.
Не меньшее значение имеет и холангиоманометрия во время операции. Повышенное давление в желчных протоках, выявляемое этим методом, представляет собой один из важнейших методов исследования, определяющий дальнейшую тактику оператора.
Хирург должен установить причину желчной гипертензии, часто обусловленной препятствием для свободного оттока желчи- желчными камнями или дуоденальным стазом. С учетом этого решается вопрос не только о зашивании наглухо или о тампонаде раны, но и самом характере оперативного вмешательства. Без устранения желчной гипертензии нельзя рассчитывать на благоприятный исход любой операции, в том числе и с зашиванием раны наглухо.
Удаление малоизмененного желчного пузыря у больного, у которого до операции был поставлен диагноз холецистита, вызовет при наличии желчной гипертензии несостоятельность лигатуры на культе пузырного протока с развитием перитонита или хронического наружного желчного свища.
А между тем именно в этих случаях нередко легко и быстро выполнимы субсерозное бескровное удаление желчного пузыря и раздельная перевязка пузырной артерии и пузырного протока с наложением «надежной» лигатуры, легко выполнимая перитонизация и соблазнительное зашивание брюшной стенки наглухо. Следовательно, не четкое анатомичное оперирование, не тщательный гемостаз, не надежная лигатура и полноценная перитонизациякульти протока и ложа печени определяют показания к зашиванию наглухо после удаления желчного пузыря. Необходимым условием глухого шва после холецистэктомии является отсутствие желчной гипертензии.
С другой стороны, повышенное давление в желчных путях может носить и временный характер, в частности небольшая гипертензия в течение нескольких дней наблюдается и после операции у больных, у которых в обычных условиях ее не бывает.
У больной Н. при введении тонкого дренажа в холедох через культю пузырного протока определялось нормальное давление, а контрольной манометрией с введением контраста через тот же дренаж через 5 дней после операции установлено повышение давления и скопление контраста и желчи в двенадцатиперстной кишке, продолжавшееся еще три дня после этого исследования.
Следовательно, временный послеоперационный парез желчных путей и двенадцатиперстной кишки угрожает зашиванию наглухо может оказаться несостоятельной лигатура на культю пузырного протока.
В своей докторской диссертации в 1939 г. на основании изучения литературы и собственного небольшого опыта (30 операций с гладким течением) мы сообщали, что к зашиванию наглухо, как об этом говорил С. П. Федоров, «нужно всегда стремиться», но «нельзя рекомендовать зашивание наглухо при резких изменениях, больших инфильтратах в гнойных скоплениях в области печеночно-двенадцатиперстной связки, при наличии камней в общем желчном протоке, при очень сильном загрязнении операционного поля инфицированным содержимым пузыря, при технически грубо и плохо проделанной операции».
Теперь, через 30 лет, на основании опыта можно сказать, что упомянутый выше тонкий дренаж холедоха через культю пузырного протока может заменить зашивание наглухо и массивную тампонаду марлей после удаления желчного пузыря.
Тонкий дренаж холедоха через культю пузырного протока в сопровождении резиновой трубки, конец которой подводится без марли к культе пузырного протока, избавляет от массивной тампонады в то же время сочетает в себе плюсы зашивания наглухо.
О дренаже холедоха через культю пузырного протока сообщалось давно. Еще Sweek рекомендовал после обычного удаления желчного пузыря не перевязывать пузырный проток, а вставлять в него резиновый катетер № 20, фиксировать конец катетера в культе протока и вывести за пределы операционной раны наружу для обеспечения оттока желчи через эту резиновую трубку в первые дни после операции, когда имеется рефлекторный спазм сфинктера Одди. Автор провел таким образом 44 операции и 43 раза получил стойкое выздоровление.
В последние годы дренаж холедоха через пузырный проток применяет ряд авторов.
Полная статья на официальном портале:
