Очень личное, не претендующее на истину мнение обывателя с медицинским образованием.
Интерес к царской семье (уж позвольте мне писать это с маленькой буквы) лично у меня возник ещё в 90-е годы, то есть в детстве. Помните передачи Радзинского? Лысо-кудрявый дяденька, который пикировал, как истребитель времён ВОВ, в конце каждой фразы, завораживал своими историями о прекрасной, счастливой и несчастной одновременно, а в конце познавшей тотальный крах и трагедию паре - Аликс и Ники. И их несчастных детях, которым не судьба была прожить долгую жизнь.
Романтический ореол, приправленный трагедией и капелькой мистицизма - что ещё нужно девочке, зачитывавшейся готическими романами?
Потом, уже у дедушки, я нашла несколько книг о царской семье. И пресловутые "23 ступени вниз", и того же Радзинского, и изданную книжицу переписки Николая II с супругой (прескучнейшее чтение для ребёнка, но сейчас бы я с удовольствием ее перечитала. Жаль, что дед под конец жизни раздал и распродал бо́льшую часть своих книг), и книгу о расследовании их гибели следователя Соколова (не путайте с Соловьёвым).
Мои бабушка и дедушка сами были очень увлечены этой темой. Их мнение было однозначным: это Семья мучеников, paccтрелянных большевиками-caтaнистами. Мы с ними втроём смотрели видео торжественного захоронения останков, и бабушка убирала слёзы.
Когда в мою жизнь пришёл интернет, я, конечно же, читала и смотрела всё, что попадалось в поисковике.
Отдельное внимание привлекла экспертиза останков. С одной стороны потому, что уж больно много там было детективного. А с другой, мне самой как человеку с медицинским образованием было интересно.
Я читала разные мнения. И они посеяли в моей душе сомнения. А раз есть сомнения, значит надо их развеять.
Я не генетик, не криминалист. Я обычный стоматолог, который хорошо учил базовые предметы. А потому я стала искать информацию, в которой разбираюсь. То есть стоматологическую.
И вот что я хочу сказать: десять лет назад на просторах интернета информации о состоянии зубочелюстных систем царя и членов его семьи было гораздо больше. Я находила даже зубные формулы с указаниями, какие зубы по какому поводу были пролечены.
И как же я сейчас кусаю себе локти, что не догадывалась всё это скачивать и сохранять. Ведь сейчас в комментарии придут многие кто интересуется этим вопросом. Кстати, буду очень и очень благодарна за ссылки на подобную информацию. К сожалению, на память надежды нет, как и на сохранность сайтов, потому буду теперь непременно скачивать и сохранять.
Сейчас свободно можно найти записи о трёх дантистах, служивших царской семье. Записи о расходах, которые шли на покупку средств гигиены, записи о гонорарах, упоминание о визитах августейших пациентов, несколько цитат из дневников царя и писем и его супруги о своих визитах к врачу и... Всё.
К счастью, ещё можно найти подробное описание черепов предполагаемых останков. И это описание вкупе с моими воспоминаниями о прочитанном тогда, а также имеющейся сейчас в свободном доступе информацией, не только не развеяло сомнения, а наоборот, их усугубило.
Сейчас я вступлю на зыбкую почву предположений, основанных на а) моём личном мнении о психологических портретах членов царской семьи, б) моих знаниях об уровне стоматологии того времени (а я в своё время этим тоже интересовалась), в) моём личном клиническом опыте как врача, так и человека взаимодействующего с пациентами.
Итак: дальше будет очень субъективное и очень личное мнение, которое, к сожалению, я не могу в бо́льшей части случаев подтвердить ссылками. Но при желании вы можете поискать по ключевым словам и составить своё личное мнение по этому вопросу.
Начнём с фактов.
Факт первый: члены царской семьи имели постоянный доступ к стоматологической помощи самого высокого уровня. В течение всей их жизни они сменили трёх штатных дантистов. Последний из которых даже приезжал к ним в ссылку (и помимо прочего даже передавал письма от родственников из Крыма и обратно). Плюс, в свою последнюю весну Николай получал стоматологическую помощь от местной женщины-дантиста.
Факт второй. Камень преткновения, об который запинаются все: предполагаемый череп Николая II имеет весьма запущенные стоматологические проблемы, включая хронический остеомиелит.
Хронический остеомиелит - это хроническое воспаление кости челюсти, которое может возникнуть а) как осложнение периодонтита (воспаления вокруг корней зуба), б) как последствия нелеченной/неправильно лечебной травмы челюсти, в) как последствие хронической специфической инфекции, например туберкулёза.
Начнём разбираться с этого момента. Итак: соответствует ли картина, которую демонстрирует предполагаемый череп императора той картине, которая реально могла быть у него во рту на момент гибели?
Сторонники версии "за" утверждают, что вполне могла, так как царь очень сильно боялся стоматологов и на самом деле довёл себя до такого состояния.
Возможно ли такое теоретически? Чисто теоретически - да. Ко мне когда-то пришла на приём женщина с остеомиелитом. Кусок секвестра, (отторгшейся, омертвевшей кости) торчал из свища. И когда я сказала, что сейчас выпишу ей направление на госпитализацию в челюстно-лицевое отделение она просто вскочила и убежала, причитая, что очень боится врачей и пришла только, чтоб я ей "таблеточки" от боли выписала посильнее.
А был ли Николай Александрович на самом деле дентофобом до такой степени?
Аргументы "за" сводятся к тому, что в его дневниковых записях о визитах к стоматологу нет ни одной записи типа "лечил", "удалял" и пр. Только "сидел" или "беседовал".
Моё мнение по этому поводу.
Изначально, впервые увидев череп номер 4 на фото и прочитав описание его стоматологического статуса я подумала: "Блин, как можно было себя до такого довести?" И склонялась к тому, что Николай II, как и многие мужчины, кстати, всячески избегал визитов к стоматологу. Но так ли это?
Дело в том, что Николай Александрович вёл дневники достаточно сухо, без подробностей. И был весьма точен в перечислении своих дел. Он всегда очень лаконично, но точно описывал свой день.
"Принимал министра такого-то", "пил чай с тем-то", "стрелял ворон", "ездил туда-то", "подписывал то-то".
А что делает человек на приёме у стоматолога? Лечит зуб? Нет, зуб ему лечит врач, ну или удаляет, или ещё каким-либо образом возится во рту. Пациент всё это время сидит в кресле. Поэтому я думаю, что под словами "сидел у (фамилия того дантиста, который работал в это время на царскую семью)" как раз и подразумевает то, что он буквально делал: сидел в кресле. Тем более, что есть отдельные записи с глаголом "беседовал". То есть в одних ситуациях он у дантиста "сидел", а в других "беседовал".
К сожалению, я прямо сейчас не нашла ни одной его цитаты относительно того, что именно делал врач, пока император сидел в его кресле. А та, что относится к удалению зуба, к сожалению, существует только в моей памяти.
Как часто он "сидел" у врача?
Я нашла цитаты из его дневников за 1917 год.
«После завтрака просидел полтора часа наверху у зубного врача Кострицкого, приехавшего из Ялты… После завтрака был у Кострицкого долго… От 2 до 3.30 сидел у Кострицкого».
Итого, за январь 1917 года он побывал на приёме пять раз, в среднем проводя по полтора часа.
В январе 1917 г. Николаю II шел 49-й год.
В принципе, это похоже на типично мужское поведение: сначала они избегают стоматологов и доводят себя до кошмарного состояния, а потом, когда уже всё болит и жевать реально нечем, идут "сдаваться" стоматологам. И происходит это обычно к тому возрасту который принято называть средним. Тогда врачи, потирая руки от нетерпения, удаляют им по нескольку зубов, долго лечат то, что ещё можно спасти, а в заключение протезируют пациентов.
Страдал ли Николай Второй от запущенных проблем с зубами? Ну, по крайней мере есть одно упоминание о сильной зубной боли, уже не помню, в дневнике или в письме, прочитав описание которой я в своё время подумала: "О! Периостит!"
Периостит - это воспаление, последствие периодонтита - воспаления вокруг корней зуба. С одной стороны периодонтитом обязательно закончится всякий пульпит. А пульпит берётся из нелеченого кариеса. С другой стороны, периодонтит вполне может возникнуть вокруг верхушек корней пролеченного зуба с запломбированный и корнями. И сейчас в двадцать первом веке это не редкость. И, к сожалению, даже если пациент сходил полечить зуб в самую дорогую современную клинику, это может с ним приключиться. Так что, за неимением точных данных мы можем только констатировать, что как минимум один раз у него зуб болел так сильно, что пришлось его удалять. Но нет никакой информации о том, был ли этот зуб ранее лечен или нет.
Следующий момент: судя по всему, обладатель черепа номер 4 имел запущенный генерализованный пародонтит.
Пародонтит - это воспаление тканей, окружающих зуб. В первую очередь десны. Если говорить очень примитивно, то базовая причина пародонтита - зубной камень. Он, как коралловый риф, растёт вокруг шеек зубо, постепенно внедряясь под десну. В итоге десна начинает "отходить" от зуба. Камень растёт дальше вдоль корней. Кость в ответ на это постепенно резорбируется (наши пациенты часто это называют "кость опустилась"). При этом периодически возможны обострения, когда из-под десны начинает выделяться пус, или гной, говоря по русски. Возможно образование пародонтальных абсцессов (очаговых гнойников). В итоге, со временем кость может "опуститься" настолько, что зубы становятся подвижными. Корни обнажаются почти на всю длину. В этом случае в ту эпоху их только удаляли.
Мог ли Николай Александрович иметь генерализованный пародонтит?
Как заядлый курильщик - да. По имеющимся данным он выкуривал по 25-30 папирос в день. Сигары и трубки не любил. Что такое папироса в то время? Это резаный табак, упакованный в специальную папиросную бумагу. Без каких бы то ни было фильтров. Таким образом, все табачные смолы поступали прямиком в полость рта.
При таком режиме курения обязательно будут образовываться зубные камни. Это просто закон природы.
Да, Николай Александрович, уделял немало внимания гигиене. В его расходах есть неизменная статья: зубные порошки и зубные щётки. Также покупались эликсиры (сейчас их называют ополаскиватели). Исходя из количества зубных щёток, можно подсчитать, что менял он их раз в три-четыре месяца.
Хорошо, допустим, он прилежно чистил зубы два раза в день зубным порошком. Достаточно ли этого курильщику, выкуривающему в день по полторы пачки табачных изделий без фильтра?
К сожалению, моя практика подсказывает, что нет.
1. То, что человек два раза в день берёт в зубы зубную щётку и елозит ею по зубам пусть даже те самые сакральные три минуты, вообще не означает, что он выходит из ванной комнаты без налёта на зубах. Увы, достаточно большое (по мне так и слишком большое) количество людей зубы катастрофически недочищают.
2. Если на зубах остаётся мягкий налёт, то табачные смолы его непременно превратят в наддесневой зубной камень.
3. Наддесневой зубной камень обязательно превратится в поддесневой и начнёт постепенно расти вдоль корня вглубь. Это закон, биологический принцип существования микробного биоценоза зубного камня. Те микроорганизмы, которые живут зубном камне, можно по принципу их существования сравнить с коралловыми полипами. Они строят себе плотное известковое убежище и безо всяких дополнительных факторов. А табакокурение только ускоряет этот процесс.
4. Поддесневой зубной камень ни один человек сам у себя изо рта не уберёт, как бы ни пытался.
Так что - да. Чисто теоретически Николай II мог быть пародонтологическим пациентом. И чисто теоретически часть его визитов к стоматологу могла быть посвящена именно удалению зубных камней.
Но, к сожалению, в те времена ещё не не было современных ультразвуковых и содоструйных аппаратов для снятия зубных отложений. И даже кюреты Грейси, предназначенные для удаления поддесневых зубных отложений были изобретены только в пятидесятых годах.
Так что для удаления зубных отложений в арсенале даже самого лучшего в империи стоматолога могли быть только ручные инструменты типа экскаваторов, каких-то безымянных кюрет (кюреты Грейси в целом наборе имеют самую оптимальную форму для обработки всех поверхностей корней, включая самые труднодоступные, почему, собственно, ими и пользуются до сих пор) и химических веществ для размягчения зубного камня типа той же трёхпроцентной перекиси водорода.
А чтоб добраться до глубоких поддесневых камней и сейчас иногда применяют так называемый открытый кюретаж (когда лоскут десны хирургически отслаивают от зуба, удаляют зубной камень, грануляции и укладывают лоскут обратно, закрепляя его хирургическими швами).
Плюс некоторые несчастные люди имеют слюну высокой вязкости, которая способствует отложению зубного налёта. (Кстати, вязкость слюны у курильщиков дополнительно повышается).
Плюс бывает слюна с высокой минерализующей способностью, когда у людей наддесневой зубной камень откладывается с сумасшедшей скоростью.
Так что опять же чисто теоретически - да. Генерализованный пародонтит тяжёлой степени, приведший к утрате части зубов, вполне мог возникнуть у пятидесятилетнего курильщика со стажем курение около тридцати лет.
Ещё один момент, вызывающий вопросы у исследователей - это значительная стираемость фронтальной группы зубов черепа номер 4. Тут тоже есть факты "за" и факты "против".
1. Стираемость зубов у людей поколения начала двадцатого века в целом была выше, чем у наших с вами современников. Хотя бы потому, что люди в целом ели более жёсткую пищу.
Кто вспомнит суп из деревенского петуха и сравнит его с супом из магазинного бройлера, сейчас согласно кивнёт.
Более того, тогда в учебниках по судебной медицине и стоматологии даже был раздел: определение возраста человека по зубам. Не будем лезть глубоко в девятнадцатый век. Возьмём данные от 1974 года: стираемость передних зубов у человека возрастом 50 лет должна составлять 2-3 балла, то есть быть в пределах дентина, но не доходя до области пульповой камеры. Визуально это выглядит как стираемость в пределах максимум до 1/4-1/3 длины. Да, немало. Сейчас такое увидишь редко.
Но стираемость сохранившихся зубов, если присмотреться к фото, явно превышает 1/3 высоты коронки.
Впрочем, для человека, который утратил бо́льшую часть моляров, и вынужденно использует для жевания переднюю группу зубов, такая стираемость как раз типична. И сейчас такие пациенты попадаются.
Но! Можно ли предположить, что император, даже если и не лечил в основном зубы, а только удалял, никак не протезировался? Особенно с учётом того, что а) его супруга однозначно протезировалась. Она точно имела искусственные коронки, и насколько я понимаю, мостовидный протез на верхней челюсти, б) есть данные, что сам Николай Александрович имел как минимум один штифтовый зуб. А штифтовый зуб в то время однозначно подразумевал наличие искусственной коронки, восстанавливающей сильно разрушенный зуб (сильно разрушенный на тот момент развития стоматологического материаловедения это потеря хотя бы 50% объёма твёрдых тканей зуба), которая изготавливалась или одномоментно со штифтом, или после его фиксации.
Но штифтовый зуб - это восстановление только одного зуба. Для восполнения дефекта зубного ряда, когда зуб или зубы отсутствуют полностью, используется мостовидный протез. Правда, его применение возможно только если дефект зубного ряда включённый. То есть, ограничен с обеих сторон зубами.
Если дефект концевой, то есть до конца зубного ряда больше ни одного зуба нет, то эта ситуация требует уже съёмного протеза.
Они в то время уже существовали. Только весьма неудобные. И люди их носили в большей степени для эстетики, чем для жевания.
Бюгельные протезы были изобретены только в 1908 году. Так что, я вполне могу предположить, что личный императорский стоматолог и работавшие с ним зубные техники ещё попросту не владели этой технологией протезирования.
Так протезировался ли Николай Александрович съёмными протезами? Я не нашла таких данных. И это при том, что стоматологические статьи расходов фиксировались достаточно тщательно. Так, достоверно задокументировано изготовление коронок для Александры Фёдоровны.
Не протезировался? Если да, то почему?
1. Не было нужды. Но этот вариант подразумевает наличие достаточного количества зубов во рту, чтобы пережёвывать пищу. Достаточное - это какое?
Ну, сейчас есть люди, которые прекрасно обходятся только фронтальной группой плюс премоляры (это от пятого до пятого или от четвёртого до четвёртого зуба), не считая необходимым тратиться на ортопедические конструкции. Приходят или когда то, что осталось, уже безбожно стёрлось, или после утраты одного из передних зубов.
2. Запротезировался, но не носил, потому что натирали, сваливались и т. п. Слушайте, с одной стороны, даже сейчас есть пациенты, которые не могут привыкнуть к съёмным протезам, изтовленным из современных материалов по суперточным оттискам. Что уж говорить о столетней давности протезах? Но.... Возвращаемся к вопросу о финансовой отчётности.
3. Не протезировался, потому что боялся стоматологов и жевал гнилыми разваленными зубами, удаляя их только когда припечёт.
Тут не верю. Как Станиславский. Один факт: наличие штифтового зуба. Подготовка зуба под штифт, что что лет назад, что сейчас, подразумевает пломбирование корневого канала. Это как минимум один визит. Или два, если накладывалась мышьяковистая паста (а других тогда не было). Плюс разработка канала, чтобы придать ему нужную форму. Плюс изготовление оттисков (жаргонно - слепков). Это ещё один визит. И, наконец, фиксация штифтового зуба.
То есть, как минимум четыре визита.
Если пациент перенёс такие достаточно неприятные процедуры, как лечение корневого канала и прочее, то почему он не мог перенести ещё пару оттисков для изготовления съёмного протеза?
Просто не захотел?
Хмм...
Кстати, ещё вдогонку о сильно стёртых зубах черепа номер 4.
При выраженной стираемости зубов обязательно уменьшается высота нижней трети лица, закладываются глубокие носогубные складки, могут провиснут брыли. Посмотрим на последние фото императора. Мы видели очень худого пожилого человека. Что не удивительно, если подумать хотя бы о его психологическом состоянии в последний год жизни. Я бы гораздо больше удивилась, если бы он имел повышенную упитанность и круглые щёки.
Брыли и носогубные складки мы точно не разглядим за бородой и пышными усами. Высота нижней трети в норме. Но с другой стороны, мы в спокойном состоянии не держим зубы сжатыми. Между верхними и нижними всегда есть промежуток. При сохранной длине коронок он составляет примерно 3 мм. Совершенно беззубые люди в спокойном состоянии могут держать высоту нижней трети практически в норме. Например, фото моих прабабушек. Им за девяносто одной и под девяносто второй.
В общем, вопрос открыт.
Теперь поговорим о черепе номер 4 (предполагаемый череп императора). Пишут, что на челюсти обнаружены следы двух сложных удалений, которые были произведены за примерно три месяца до смерти этого человека.
При этом существуют записи Николая Александровича времён 1917-18-ого годов:
Находясь под арестом в том же Тобольске, Государь с конца декабря 1917 года по начало марта 1918 года — многократно побывал у местного дантиста М.Л. Рендель, оставив об этом записи в своих дневниках:
«До завтрака сидел у зубного врача г-жи Рендель»;
«После завтрака снова сидел полчаса у той же Рендель»;
«После завтрака сидел у дантистки»
«До завтрака сидел у дантистки»;
«Утром сидел полчаса у дантистки».
«После завтрака погулял, потом сидел недолго у Рендель и опять вышел».
Последняя стоматологическая запись от третьего 3 марта 1918 года: «Сидел у Рендель».
Опять без подробностей. Могла ли она в какие-то из этих визитов удалить ему зубы? Могла.
Могли ли эти удаления быть сложными?
Да. Во-первых, неумелый хирург может любое удаление превратить в сложное.
Но не будем возводить напраслину на неизвестную мне лично коллегу. Допустим, она была хорошим амбулаторным хирургом-стоматологом.
Но если предположить, что ей пришлось удалять зубы с ранее пролеченными корнями, то эти удаления вполне могли оказаться сложными. Дело в том, что в ту эпоху корневые каналы зачастую пломбировались материалами, содержащими резорцин (кстати, и сейчас им прекрасно пользуются. И не только в России. Резорцин-содержащие силеры до сих пор выпускают и в просвещённой Европе. Как и мышьяковистые пасты. Но это так, зарисовка на полях). Так вот, вернёмся к резорцину. Он поганен тем, что вызывает гиперцементоз. То есть, грубо говоря, корень зуба срастается со стенками лунки. Плюс, зубы, запломбированный резорцином, становятся со временем более хрупкими.
Любой хирург-стоматолог имеет в запасе не одну историю о том, как с него семь потов сошло, пока он не избавил, наконец, своего пациента от нарезорциненного до свекольного цвета зуба.
Но для меня остаётся нерешённым вопрос о хроническом остеомиелите. Для того, чтобы процесс стал хроническим, должно пройти как минимум несколько месяцев. Это раз. Второе: протекание заболевания. Его клиника.
Я читала "Очерки гнойной хирургии" Войно-Ясенецкого. Весьма занимательная книга. В доантибиотиковую эпоху, в доНПВС-ные времена, воспалительные процессы у людей протекали не только иначе, чем сейчас. Даже если говорить о людях, которые имели постоянный доступ к медицинской помощи. В первую очередь - более бурно. Склонность к хронизации процессов и, тем более, возникновению первично хронических воспалительных процессов, которые минуют выраженную острую фазу - это картина, типичная для конца двадцатого века.
Сто лет назад представить себе пневмонию, протекающую при температуре 37,2 ни один врач даже не мог. А сейчас - запросто диагноз "пневмония", причём сразу с пометкой "хроническая" может быть поставлен по итогам рентгена/КТ лёгких у пациента, который жалуется на кашель и невысокую температуру.
Но это всё лирика, опять зарисовки на полях. Вернёмся к хроническому остеомиелиту челюстей.
Как живёт такой пациент? Да не очень, честно говоря. Ноющие боли, которые то усиливаются, то ослабевают, но практически никогда не проходят полностью. Боли при пережёвывании пищи. Периодически открывающиеся свищи, из которых выделяется гной. Как следствие - неприятный запах изо рта. Периодические подъёмы температуры в периоды обострений, которые могут провоцироваться теми же простудами, например.
Не думаю, что сам Николай Александрович и уж тем паче его супруга и дочери пропустили бы это в своих дневниках. Особенно если учитывать замкнутость их жизни в последний год и событийную скудость, ведь они жили в доме, где даже окна были частично закрашены от любопытных зевак.
Так что, первым и главным камнем преткновения для меня стал и оставался остеомиелит. Пока...
Пока я не наткнуламсь здесь на Дзене на блог одного врача-стоматолога. (Те, кто понял о чём и о ком речь, пожалуйста, подержите интригу вместе со мной). И он привёл настолько очевидные и, более того, наглядные факты, которые заставили меня хлопнуть себя по лбу и натуральным образом заорать:
- bl*5!!! Это не они!!! Куда я смотрела раньше? За деревьями леса не видела! На длинный овощ генетические экспертизы! Это не они!
Но об этом в продолжении.
Предыдущая история:
Р.S. Писать ли о зубах Александры Фёдоровны? Или сразу переходить к главному?
Про неё:
Ещё немного Романовых на моём канале:
