Почти абсолютное большинство в опросе проголосовало за реальные клинические случаи, тем более я как практикующий врач это тоже люблю. (Для тех кто по каким-то причинам пропустил информацию о ребрендинге канала, повторю, что сейчас для вас статьи пишет практик без литературного опыта)
Вообщем приступим.
На этом канале мы уже как-то обсуждали обезболивающие препараты и ситуации,когда бездумное их применение может только навредить.
И вот сегодняшняя история, это реальный клинический случай, который стал медицинской загадкой для врачей и из-за обезболивающих.
Наш пациент был мужчиной 40-ка лет, имел хорошую работу, вел здоровый образ жизни. Описываемые события начинались с длинной череды выходных дней на майские праздники, которые он панировал провести с семьей на даче за городом.
В субботу 1го мая вся семья решила позавтракать в кафе по пути на дачу, и чтобы не терять лишнее время было выбрано кафе у дороги. Им оказалось "Вкусно и точка".
К вечеру того же дня мужчине ВНЕЗАПНО стало плохо: появилась тошнота, слабость и дискомфорт в животе. Из лекарств под рукой нашлась только"Но-шпа". Эффект подобного лечения был далеко не впечатляющий, мужчина мучался от боли, поэтому семья решила вернуться в город.
К ночи у него поднялась температура до 41оС. Жена дала ему таблетку "Ибуклина", через пару часов ещё одну, к утру ещё и ещё. Всё было безрезультатно, температура сбивалась на считанные часы и даже минуты,а потом поднималась снова.
Когда к вечеру следующего дня появилась многократная рвота, пациентом всё же была вызвана скорая помощь. На тот момент количество принятого лекарства составляло половину стандарта (5штук).
Приехав на вызов фельдшер увидел измученного мужчину, кожа его была покрыта каплями пота, он тяжело дышал. Было трудно представить,что буквально вчера он был абсолютно здоров.
Кратко опросив и осмотрев пациента, фельдшер предположил диагноз :"ОРВИ. Гипертермический синдром».
На тот момент ведущими жалобами заболевшего были болезненные ощущения в животе отдающие в поясницу, рвота 7 раз и слабость, поэтом фельдшером скорой помощи была оказана симптоматическая помощь, а именно введен анальгин (обезболивающее) и метоклопрамид (противорвотное). Состояние пациента расценено медиком как средней тяжести и он был доставлен в инфекционное отделение.
При поступлении осмотрен дежурным хирургом, так как отмечал дискомфорт в правой половине живота, но данных за острую хирургическую патологию выявлено не было.
Думаю здесь уже понятно,что из-за того что на догоспитальном этапе проведено обезболивание клиническая картина была стерта. Для справки отмечу, что большая часть симптомов острого живота, оценивается хирургами именно по усилении болезненности при различных манипуляциях, так что если попадете в такую ситуацию терпите постарайтесь в максимально короткие сроки добраться до хирурга.
В итоге пациент оказался госпитализирован в инфекционное отделение с диагнозом : «Гастроэнтерит неуточненный, средней тяжести».
В условиях инфекционного отделения было проведено минимальное клиническое обследование, которое оказалось в пределах нормы.
А также диагностический минимум для этиологической расшифровки гастроэнтерита: при бактериологическом анализе кала выявлен обильный рост лактозонегативной кишечной палочки.( E. Coli лактозонегативная 10х9 КОЕ/мл - если вам интересно, что это за "зверь" и как читать подобные анализы пишите в комментариях, всё разъясню)
Пациент получал дезинтоксикационную и антибактериальную терапию, но не смотря на это состояние его не улучшалось, по прежнему держалась высокая температура, практически полностью отсутствовал аппетит.
Поэтому через несколько дней (7 мая) пациент повторно осмотрен хирургом. В данный момент хирург отметил,что живот напряжен при пальпации (то есть при ощупывании-если без латыни)
Умеренная болезненность в правой подвздошной области. Симптомы острого аппендицита (Ровзинга, Ситковского, Бартоломье-Михельсона = умные дядьки которые придумали "мять где больно") сомнительные.
Симптомы перитонита (Менделя, Щеткина-Блюмберга) слабоположительные справа.
Выставлен диагноз: «Острый аппендицит? Предположительно нетипичное расположение»
То есть не так как рисуют в учебниках анатомии
В тот же день пациент переведен в хирургическое отделение где был экстренно прооперирован. Операция начиналась лапароскопическим доступом через небольшие проколы, однако когда врачи на экране увидели жидкость в брюшной полости и воспалительный инфильтрат, но не увидели самого аппендикса было принято решение о переходе в лапаротомический доступ.
В итоге сам аппендикс был обнаружен ближе к почкам, в забрюшинном пространстве и уже имел очаги некроза. Для адекватного подбора антибиотикотерапии содержимое брюшной полости взято на бак посев.
Послеоперационный диагноз: "Острый гангренозный ретроцекально (то есть за слепой кишкой)-ретроперитонеальный (то есть расположенный за пределами брюшной полости) аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат."
Пациент продолжил лечение в условиях хирургического отделения. Казалось бы самое страшное уже позади и пациент идет на поправку.
10-го мая получен результат бак посева содержимого брюшной полости - обильный рост E. Coli
тот самый микроб который уже был ранее получен из кала пациента
Примерно через неделю после операции состояние пациента вновь ухудшилось, повязка в области раны пропиталась мутным отделяемым, снова поднялась температура до 38,5оС.
Врачами были частично сняты швы с послеоперационной раны и проведена её ревизия с установкой дренажей, по ним получено гнойное отделяемое.
Чтобы разобраться где очаг инфекции проведена РКТ (рентген компьютерная томография)согласно которой, отмечается инфильтрация мягких тканей с наличием экссудата боковой поверхности грудной клетки и брюшной полости справа.
Обнаружен гнойный затёк в предбрюшинную клетчатку.
Выставлен окончательный диагноз: «Острый гангренозный ретроцекальный ретроперитонеальный аппендицит. Периаппендикулярный инфильтрат. Флегмона боковой поверхности грудной клетки и брюшной стенки справа»
Для дальнейшего лечения больной был переведен в центр гнойно-септической хирургии.
Обычно аппендицит диагностируется довольно быстро, пациента готовят к операции и через 5-7 дней уже выписывают с рекомендациями по дальнейшему восстановлению.
Так что же пошло не так в этой истории?
- Нарушение при оказании помощи на догоспитальном этапе (обезболивание), из-за чего невозможно было своевременно диагностировать острую хирургическую патологию. И аппендицит перешел в гангренозную форму с развитием периаппендикулярного инфильтрата.
- Нетипичное, забрюшинное и кзади от слепой кишки расположение червеобразного отростка (частота такого анатомического строения варьируется от 2 до 5%) И значительно осложняет не только диагностику, но и отхождение отделяемого по дренажам.
- Наличие дисбактериоза кишечника, а именно подвида кишечной палочки не ферментирующей лактозу.
Каждая из этих причин по отдельности вряд ли могла бы привести к таким печальным последствиям для здоровья пациента...А как вы думаете? На месте ли ваш аппендикс?
делитесь в комментариях. А также подписывайтесь на этот канал, впереди ещё много интересных статей.
