Существуют многочисленные методы нефармакологического лечения нейропатической боли, к которым прежде всего относятся ритмическая транскраниальная магнитная стимуляция, периферическая магнитная стимуляция высокой интенсивности, TECAR-терапия, лазеротерапия низкой и высокой интенсивности, HIMALAS-терапия и т.д.
Нейропатическая боль - это боль, возникающая вследствие прямого повреждения или болезни соматосенсорной системы (определение Международной ассоциации по изучению боли, NeuPSIG of IASP, 2011).
Механизм действия нефармакологических способов лечения обусловлен влиянием на разные уровни антиноцицептивной системы. К методам, преимущественно стимулирующим антиноцицептивные системы, относятся рефлексотерапия, чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС), повторяющаяся транскраниальная магнитная стимуляция и др.
Среди физических методов при нейропатической боли наиболее доказана
эффективность транскраниальной магнитной стимуляции ТМС (rTMS – repetitive transcranial magnetic stimulation) – метода, основанного на стимуляции первичной моторной или дорсолатеральной префронтальной коры посредством электромагнитной индукции. Эффективность метода ТМС (5–10 сеансов в течение 1–2 недель, стимуляция с частотой 5–20 Гц) была показана при центральной постинсультной боли, периферической нейропатической боли, боли после спинальной травмы.
Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) - современная физиотерапевтическая технология неинвазивного транскраниального воздействия на головной мозг, при котором меняющееся магнитное поле, создает в определенных участках головного мозга наведённые электрические токи, влияющие на поляризацию мембран нейронов.
ТМС преимущественно применяется в неврологии, психотерапии и психиатрии и обладает доказанным обезболивающим, противотревожным и антидепрессивным действием, доказанной эффективностью при нарушениях двигательных функций после инсульта, вероятными терапевтическими эффектами при болезни Паркинсона, фибромиалгии, постинсультной афазии и различных других патологиях центральной и периферической нервной системы.
Аппараты применяемые для транскраниальной магнитной стимуляции, состоят из нескольких ключевых технических элементов:
- генератор сильноточных импульсов, способный создавать ток разрядом в несколько тысяч ампер, который протекает через стимулирующую электромагнитную катушку, генерируя короткий магнитный импульс с напряженностью поля до нескольких Тесла;
- катушка (индуктор, coil, койл) магнитного поля;
- блок охлаждения (водный, масляной);
- компьютер, позволяющий программировать частоту и ритм магнитных импульсов.
Одним из наиболее важных элементов аппарата транскраниальной магнитной стимуляции является непосредственно магнитная катушка, определяющая возможность воздействия магнитным полем на головной мозг. Сейчас на практике в основном применяют: круговые катушки, 8-образные катушки, двойные катушки и H-катушки (шлемообразные). Вне зависимости от типа строения катушка создает импульс, который действует на расстоянии около 5 см и при расположении вблизи от поверхности черепа беспрепятственно проходит через мягкие ткани, кости свода черепа, мозговые оболочки и напрямую действует на паренхиму головного мозга.
Противопоказания к транскраниальной магнитной стимуляции связаны с наличием магнитных имплантированных материалов, расположенных в зоне воздействия электромагнитного поля: 1) наличие внутричерепных металлических имплантатов; 2) наличие имплантированного кардиостимулятора (теоретический риск, поскольку зона действия магнитного поля обычно не достигает зоны, где расположен стимулятор или идущие от него провода и электроды); 3) наличие имплантированных металлических шунтов, помп, насосов (при условии их расположения в непосредственной близости от индуктора магнитного поля); 4) наличие несъемных слуховых аппаратов и кохлеарных имплантатов; 5) наличие имплантированных приборов для глубокой стимуляции мозга (DBS), так как электромагнитная индукция оказывает влияние на кабели, находящиеся в мозге, меняя их функциональное воздействие на ткани-мишени.
Посредством ТМС (стимуляция частотой от 5 до 20 Гц), подаваемой на прецентральную извилину (область M1), можно получить обезболивающий эффект через модуляцию нескольких удаленных областей мозга участвующих в обработке или контроле ноцицептивной информации. Другие корковые мишени также могут представлять потенциальный анальгетический интерес, например, дорсолатеральная префронтальная или инсулярная кора. Один сеанс ТМС вызывает максимальное облегчение боли через два-три дня и может продолжаться в течение нескольких недель после стимуляции, поэтому для терапевтических целей необходимы повторные сеансы ТМС. Уменьшение боли, вероятно, связано с процессами долгосрочной синаптической пластичности. Стимуляция М1 модулирует нейрональную активность в болевых сетях и ноцицептивных тормозных структурах не только локально, но и в отдаленных областях мозга, что приводит к облегчению боли. Вовлекаются нейротрансмиттерные системы: опиоидергические, глутаматергические, габаергические. Ритмическая ТМС (рТМС) – стимуляция серией импульсов частотой от 1 до 100 Гц, как правило, выполняется в двух режимах: низко- (<1 Гц) и высокочастотном (>5 Гц). Высокочастотная стимуляция оказывает стимулирующий эффект на нейроны, в то время как низкочастотная приводит к снижению возбудимости нервных клеток.
ТМС в большинстве случаев начинают со стимуляции области руки в М1 контрлатерально стороне боли, независимо от локализации источника боли, или в левом полушарии в случае диффузной боли. Выполняют 3-5 сеансов в неделю в течение 2 недель. После 6-7 сессий пациент должен отмечать снижение интенсивности боли более чем на 2 балла или 30% в соответствии с критериями IMMPACT. В противном случае требуется поиск другой мишени - медиальнее или латеральнее, если и в этом случае нет ответа на стимуляцию, следует воздействовать на левую дорсолатеральную премоторную кору с интенсивностью стимуляции в 100-110%, а не 80-90% от моторного порога покоя. При положительном ответе на стимуляцию в дальнейшем проводится 2 сеанса в течение одной недели, затем по одному сеансу на 4 и 6 неделях, и затем по одному сеансу в месяц в течение последующих месяцев, однако периодичность может меняться в зависимости от индивидуального ответа пациента на стимуляцию.
Исследование Mori N. и др. показало, что высокодозная стимуляция 10 Гц при 2000 импульсов более эффективна, чем низкодозная стимуляция для лечения нейропатической боли. Было выполнено четыре однократных сеанса транскраниальной магнитной стимуляции М1, условия стимуляции были следующими: 5 Гц с 500 импульсами за сеанс, 10 Гц с 500 импульсами за сеанс, 10 Гц с 2000 импульсами за сеанс и мнимая стимуляция.
Sun X. и др. описали, что воздействие высокочастотной рТМС на область кисти левой М1 в течение более двух недель эффективно усиливало анальгетические эффекты обычной реабилитации и фармакологических методов лечения нейропатической боли после травмы спинного мозга, что может быть частично результатом ослабления гиперчувствительности М1 и премоторной коры. Кроме того, было показано, что односеансовая ТМС не усиливает анальгетический эффект, в то время как рТМС в течение не менее двух недель уменьшает боль в большей степени, по сравнению с плацебо. ТМС выполнялась с частотой 10 Гц, всего 1200 импульсов при интенсивности 80% от моторного порога в состоянии покоя или плацебо-стимуляции на левую M1, соответствующую области кисти, ежедневно в течение шести недель с интервалом в один день в неделю. Nardone R. и его коллеги оценили, что у пациентов с травмой спинного мозга и нейропатической болью, получавших ТМС, наблюдалось статистически значимое снижение болевых симптомов, по сравнению с плацебо-стимуляцией. Травма спинного мозга у пациентов была на шейном или грудном уровне, стимуляция проводилась над премоторной корой и дорсолатеральной префронтальной корой. Было выполнено 1250 импульсов с частотой 10 Гц или плацебо-ТМС в течение 10 сеансов на протяжении 2 недель. 10 сеансов рТМС левой префронтальной области привели к статистически значимому уменьшению ежедневной боли с течением времени в группе амбулаторных пациентов, не подвергавшихся ТМС. Однако анальгетический эффект ТМС не превосходил плацебо в отношении неразрешимой нейропатической боли при травме спинного мозга. Применение транскраниальной магнитной стимуляции на M1 также не продемонстрировало анальгетического эффекта.
В исследовании Hodaj H. и его коллег приняли участие пациенты с орофациальной болью, невралгией срамного нерва и нейропатической болью в конечностях. Анальгетический ответ в виде снижение интенсивности боли на 30% по сравнению с исходным уровнем, наблюдался у 68%. Стимуляция проводилась на частоте 10 Гц с интенсивностью 80% от моторного покоя. Каждый сеанс ТМС состоял из 40 импульсов длительностью 5 с с межтренировочным интервалом 25 с для общего количества 2000 импульсов за 20 минут. У пациентов с орофациальной болью, болью в верхних конечностях или болью в половине тела использовалась плоская катушка в форме восьмерки, а местом стимуляции коры головного мозга – М1. У пациентов с невралгией полового нерва или болью в нижних конечностях использовалась наклонная катушка в форме восьмерки, стимуляция коры головного мозга проводилась на вершине (Cz). Cervigni M. и др. показали, что рТМС снижает хроническую тазовую боль и связанные с ней нарушения мочеиспускания у пациентов с синдромом боли в мочевом пузыре/интерстициальным циститом. Использовалась H-катушка над М1 в зоне, соответствующей области таза. Сеансы рТМС состояли из 30 последовательных серий по 50 стимулов, подаваемых с частотой 20 Гц при 110% моторного порога, рассчитанного для передней большеберцовой мышцы, разделенных межтренировочными интервалами продолжительностью 30 с. Моторный порог для каждого пациента был получен путем стимуляции двигательной области ноги с интенсивностью, необходимой для того, чтобы вызвать двигательный ответ амплитудой более 50 мкВ по крайней мере в 50% стимулов покоя в передней большеберцовой мышце. Quesada C. и соавторам удалось после 4 процедур рТМС в течение 2 месяцев снизить рефрактерную центральную нейропатическую боль на 28% среди своих пациентов. Однако более половины (54%) тех, кто положительно ответил на четыре сеанса, не испытывали облегчения боли после первого сеанса. Проводились сеансы высокочастотной (20 Гц) ТМС на M1 с помощью восьмерной катушки, установленной с помощью роботизированного манипулятора. Пациенты получили минимум 4 последовательных сеанса с интервалом в 3-4 недели, интенсивностью 80% от моторного порога. Andre-Obadia N. и коллеги сравнили ТМС в наиболее распространённой М1 области и корковой зоны лица при орофациальной боли. По процентному соотношению облегчения боли ТМС двигательной зоны руки значительно превосходила как ТМС лица, так и плацебо. К тому же двигательную зону руки было технически легче стимулировать, и эффективность была равна или выше, чем при стимуляции области лица. Вероятно, область стимуляции зависит от когнитивной и аффективной оценки боли, а не от сенсорного эффекта, связанного с конкретной двигательной областью. рТМС в 20 последовательных серий по 80 стимуляций в каждой подавались с частотой 20 Гц и 90% от моторного порога, разделенные межтренировочными интервалами в 84 с (т.е. всего 1600 стимуляций в течение 26-минутной сессии). Сеансы были отделены друг от друга не менее чем 2 неделями. Важно отметить, что ТМС в случаях рефрактерной к терапии хронической нейропатической боли, может способствовать, если не снижению интенсивности боли, то хотя бы улучшению качества жизни в виде снижения показателей тревоги и депрессии, как было показано в исследовании Hodaj H., Payen J.-F., и Lefaucheur J.-P., где приведен случай 77-летней женщины с устойчивой к консервативной терапии хронической нейропатической боли, поражающей обе нижние конечности, вызванной сегментарной компрессией позвоночника на уровне Th9-Th10. Ей была выполнена рТМС, включающая вводную фазу из 12 сеансов стимуляции в течение трех недель и поддерживающую фазу из 3 дополнительных сеансов в течение 5 недель. Стимуляция проводилась с частотой 10 Гц и 80% от моторного порога, 2000 импульсов за сеанс. Интенсивность боли оставалась стабильной на протяжении всего периода исследования (8/10 по ВАШ), но качество жизни (физический и психический компоненты шкалы SF-36), показатели тревоги и депрессии, а также способность ходить значительно улучшились в конце лечения и в течение 6 недель после последних сеансов ТМС.
Отсутствие стандартизации среди рассмотренных исследований и различная патологическая этиология хронической нейропатической боли, использование различных шкал для оценки боли привели к трудностям в сравнении результатов среди рассмотренных исследований. В приведенных работах ТМС применялась для лечения сложных болевых синдромов с нейропатическим компонентом, которые были устойчивы к другим видам лечения, и в этих ситуациях ТМС оказалась эффективным терапевтическим средством, которое способствовало снижению интенсивности боли и/или приводило к улучшению качества жизни, а также беспрепятственно сочеталось с другими методами лечения.
