Эндопротезирование тазобедренного сустава прямым передним доступом — это современный хирургический метод замены ТБС с доказанной эффективностью, который отличается минимальной травматизацией мягких тканей и минимальным риском послеоперационных осложнений. В процессе операции разрушенный сустав заменяется на эндопротез, что позволяет полностью восстановить подвижность и вернуть пациента к нормальной жизни. Однако, как и у каждого хирургического вмешательства у эндопротезирования через прямой передний доступ есть свои плюсы и минусы. В этой статье разберем, кому это способ подходит, а для кого лучше использовать другие методы лечения.
Подпишитесь на мой Telegram-канал, чтобы быть в курсе новейших технологий в медицине и эндопротезировании, узнать о безопасных методах консервативного лечения тазобедренного сустава: https://t.me/+Oz3BiC8t4EA4NTMy
Все о современных способах эндопротезирования
Традиционными методами эндопротезирования являются прямой боковой доступ в модификации Хардинга, который распространен в Европе, и задний доступ в модификации Мора, преимущественно применяемый в США. Замена пораженных суставов эндопротезами через прямой передний доступ является перспективным и активно набирающим популярность методом.
На сегодняшний день проведено более 3000 клинических исследований, систематических обзоров, метаанализов на тему эффективности применения данного доступа при эндопротезировании.
Ежегодно в США проводится собрание «Американской академии хирургов-ортопедов», где врачам предлагается сделать тест, чтобы определить кто и каким методом проводит эндопротезирование тазобедренного сустава. По результатам тестирования можно увидеть, что за последние 10 лет увеличилось количество операций через прямой передний доступ. Рост составил 300% и соответственно в процентом соотношении уменьшилось применение методов заднего и прямого бокового доступа.
Немного истории
Данная методика эндопротезирования не является новинкой. Прямой передний доступ при замене тазобедренного сустава был описан более 100 лет назад Карлом Хьютером. Он использовал данный доступ при вправлении головки бедренной кости у детей с врожденным вывихом. Он рассекал только кожу, шел в межмышечном пространстве, не отсекая ни мышцы, ни сухожилия от проксимального отдела бедренной кости, и вправлял головку бедренной кости, что позволяло этим детям расти дальше без инвалидности. Далее Смит Петерсон модифицировал этот доступ и начал использовать этот доступ уже в эндопротезировании. За ним последовали братья Жуде, которые уже в пятидесятых годах начали массово использовать данный доступ в протезировании тазобедренных суставов во Франции.
Новый виток интереса к прямому переднему доступу эндопротезирования обусловлен современными тенденциями в хирургии, а также возможностью малотравматичного и малоинвазивного оперативного вмешательства.
Плюсы прямого переднего доступа
Основным преимуществом использования классического прямого переднего доступа является то, что во время операции и в послеоперационном периоде пациент лежит на спине. Такое положение пациента облегчает работу для анестезиологической и хирургической бригады. С точки зрения анестезиолога, пациенту, который находится в таком положении, можно сделать эндотрахиальный наркоз, а также воспользоваться доступами периферических и центральных вен.
Теперь переходим к хирургической бригаде:
- пациента не нужно перед операцией и после операции класть набок, фиксировать двумя фиксаторами;
- у пациента нет осложнения на плечевой сустав при длительной иммобилизации в вынужденном положении;
- при обработке не нужно держать ногу в неудобном положении, тем более, если пациент тяжелый и нога находится в контрактуре.
С помощью специального операционного белья можно ускорить предоперационную подготовку пациента и выполнять необходимые маневры с оперированной конечностью, проводить все тесты на вывих во всех позициях.
Также нужно упомянуть о преимуществах именно кожного разреза, который проводится при этом способе эндопротезирования. Как правило, используется доступ «бикини» — это 8-10 см ниже передней бедренной кости. Для опытного хирурга не составляет никакого труда, для того чтобы определить все анатомические ориентиры даже на тучных пациентах, с легкостью выполнить кожный разрез, пройти до сустава в межмышечном пространстве, не повреждая мышечные структуры и сосудисто-нервные пучки.
Учитывая сохранность стабилизаторов тазобедренного сустава, таких как широкая фасция бедра, напрягающая ее мышца, а также малая, средняя и большая ягодичная мышца, все ротаторы (мышцы, осуществляющие вращение конечности) остаются интактными (нетронутыми). Также не требуется применения антифрикционного вкладыша в эндопротез для профилактики вывихов во время послеоперационного периода, что является большим плюсом для восстановления полного объема движения в тазобедренном суставе.
Еще одно несомненное преимущество малоинвазивного эндопротезирования — незначительный болевой синдром, позволяющий избегать назначения опиоидной анестезии и анальгезии, кратно снизить прием нестероидных противовоспалительных средств. Также стоит отметить высокую скорость реабилитации после эндопротезирования с прямым передним доступом, которая обусловлена малым травматизмом в отношении мягких тканей.
Среди преимуществ этого метода необходимо отметить отличные результаты функционального состояния тазобедренного сустава в первые 6-12 месяцев послеоперационного периода по сравнению с классическими доступами. Как следствие, сокращается время нахождения пациента в стационаре, снижение нагрузки на хирурга, медперсонал и клинику.
Недостатки эндопротезирования передним прямым доступом
Против этого метода эндопротезирования выступает необходимость длительного обучения хирургов, а также высокая вероятность в период обучения таких операционных осложнений, как перелом или отрыв большого вертела, перелом проксимального отдела бедренной кости, протрузия вертлужной впадины, повреждение латерального кожного нерва бедра, увеличение длительности проведенных операций, и, как следствие, повышение хирургических анестезиологических рисков. Для того чтобы исключить все интраоперационные осложнения, необходимо следовать определенному алгоритму проведения операции.
На что хирург должен обратить внимание при подготовке к операции эндопротезирования через передний прямой доступ:
- серьезные трудности представляет развернутый женский таз, когда подвздошные кости перекрывают бедренную кость;
- бедренная кость с короткой шейкой;
- выраженное разрастание краевых остеофитов;
- значительное ограничение визуализации вертлужной впадины;
- высокий индекс массы тела пациента.
Что необходимо для того, чтобы операция по замене тазобедренного сустава прошла успешно:
- отличное знание хирургом топографической анатомии области тазобедренного сустава;
- правильное положение пациента — только лежа на спине;
- использование специального хирургического инструментария (без него выполнить прямой передний доступ без травматизации мягких тканей не представляется возможным);
- использование тракционного ортопедического стола, который позволяет избежать осложнений во время операции, дает возможность измерить длину конечности, проверить эндопротез;
- использование специального хирургического белья для облегчения подготовки пациента к операции и для проведения всех маневров во время операции;
- технически правильное выполнение каждого хирургического шага, особенно релиз капсулы сустава при обработке впадины и подъеме проксимального отдела бедренной кости;
- корректная установка ретракторов, обеспечивающая минимальную травматичность мягких тканей.
Первые 5-10 операций должны быть отработаны на кадаверном материале. Так хирург отработает мануальные навыки и порядок действий. Последующие 50 операций должны быть выполнены под контролем наставника — хирурга-эксперта обязательно с оценкой установки компонентов эндопротеза ЭОПом. ЭОП (электронно-оптический преобразователь или интраоперационный рентген) позволяет делать рентген прямо во время операции, что позволяет оценить точность установки эндопротеза, уменьшить операционную рану и снизить травматизацию окружающих тканей.
Следующие 50 операций уже можно выполнять под контролем эксперта, но уже без ЭОПа. Несоблюдение указанного алгоритма сводит к минимуму ценность применения прямого переднего доступа при эндопротезировании тазобедренного сустава.
Начинающим хирургам стоит обратить внимание на то, что операцию по замене тазобедренного сустава прямым передним доступом лучше выполнять с одной и той же анестезионный бригадой и ассистентами. Не нужно перепрыгивать с одной системы на другую — рекомендуется использовать хирургический инструментарий и импланты, которые использовались на этапе обучения и проведения операций с хирургом-экспертом.
Более подробно о профилактике и безоперационном лечение тазобедренного сустава, а также о подготовке к эндопротезированию и особенностях этой операции читайте в книге «Я поставлю вас на ноги»: https://clck.ru/38qyr5
Влияет ли вес пациента на эффективность операции?
Высокий индекс массы тела не является противопоказанием к операции. Ученые из Греции провели исследование и пришли к выводу, что протезирование через прямой передний доступ у пациентов с патологическим ожирением, связанное с увеличением количества поверхностных раневых инфекций, потенциально выраженным риском повторной операции, обусловлено недостаточным гигиеническим уходом в области паховой складки. Тем не менее функциональные результаты исследований в высшей степени удовлетворительны.
Исследования, проведенные китайскими учеными, показали, что чем больше операций по замене тазобедренного сустава с передним прямым доступом провел хирург, тем ниже риск осложнений во время операции и во время послеоперационного периода, что позволяет оперировать пациентов с любым индексом массы тела и четвертой степенью дисплазии тазобедренного сустава по Кроу.
И в заключение хочется рассказать еще об одном исследовании, целью которого было сравнение результатов после эндопротезирования тазобедренного сустава прямым передним и боковым доступом. Результат — выявлена значительная разница в количестве послеоперационных осложнений и лучшие результаты были зарегистрированы в группе пациентов после замены сустава с передним прямым доступом.
У кого проконсультироваться при боли в суставе?
Если у вас есть проблема с тазобедренным суставом, и вам необходима помощь и консультация специалистов, вы можете обратиться к нам в Центр тазобедренного сустава: https://clck.ru/38qyty
Не стоит бояться, что при появлении боли в суставе вас сразу же отправят на операционный стол.
Я всегда начинаю лечение тазобедренного сустава с консервативных методов (без операции). Это различные мази, препараты, гимнастика, коррекция питания, массаж, физиотерапия и т.д. Рекомендую пациенту выполнять такое лечение в течение года.
Оставьте заявку на сайте, чтобы получить точный диагноз и рекомендации по консервативному и оперативному лечению тазобедренного сустава: https://clck.ru/38qyty
