ДОБАВКА ЭСТРАДИОЛА
Что известно
Кохрейновский метаанализ, упомянутый ранее, не выявил различий в частоте живорождений/продолжающейся беременности (9 РКИ, 1651 женщина) или СГЯ (2 РКИ, 461 женщина) между прогестероном в сочетании с добавками эстрадиола и монотерапии прогестероном (van derLinden, et al., 2015). РКИ, более позднее, чем метаанализ, включающее 220 женщин, сравнивающее прогестерон и прогестерон с эстрадиолом для поддержки лютеиновой фазы, не выявило существенных различий в частоте продолжающейся беременности (32,7% против 36,3%, Исмаил Мадкур и др., 2016).
Напротив, в РКИ, не включенном в метаанализ, изучалось влияние добавления эстрадиола к высокой дозе прогестерона (200 мг вагинальных капсул 3 раза в день + 100 мг внутримышечно ежедневно) в качестве поддержки, у 240 женщин сообщалось о значительно более высоком клиническом наступлении беременности, но только в длинном протоколе с агониста ГнРГ и коротком гибком протоколе с антагонистами ГнРГ (43,3% против 35% и 60% против 36,6% соответственно), но не при использовании короткого протокола агониста ГнРГ (43,3% против 40% ,Гиззо и др., 2014).
В двух РКИ сравнивались различные дозы эстрадиола в дополнение к прогестерону для поддержки лютеиновой фазы (Кутлусой и др., 2014, Тонгук и др., 2011) сравнили вагинальный прогестерон с 3 различными дозировками эстрадиола (2-4-6 мг) у 285 женщин и не выявили различий в частоте клинической беременности между группами (31,6% против 40% против 32% соответственно, Тонгук и др., 2011). Кутлус и др. сравнили вагинальный прогестерон с 2 мг эстрадиола и 6 мг эстрадиола у 62 женщин и не обнаружили значительной разницы в частоте живорождения между дозировками (37% против 22,9%, Кутлусой и др., 2014).
Выводы
Данные свидетельствуют о том, что эстрадиол не рекомендуется применять для поддержки лютеиновой фазы после пункции, поскольку он не повышает эффективность с точки зрения живорождения/частоты продолжающейся беременности или безопасность с точки зрения СГЯ.
Добавление в качестве поддержки ХГЧ
Что известно
Кохрейновский метаанализ выявил более высокий уровень живорождений/продолжающейся беременности при использовании ХГЧ в качестве поддержки лютеиновой фазы по сравнению с плацебо/отсутствием лечения (3 РКИ, 527 женщин,van derLinden, et al., 2015). Однако при этом увеличивалась частота СГЯ увеличивалась (1 РКИ, 387 женщин, Belaisch-Allart и др., 1990, van der Linden и др., 2015).
По сравнению с прогестероном, ХГЧ в сочетании в качестве моноподдержки или в качестве добавления к прогестерону не оказал положительного влияния на частоту живорождения/продолжающейся беременности (5 РКИ, 833 женщины). Кроме того, использование только прогестерона связано с более низкими показателями СГЯ, чем комбинация препаратов ХГЧ с прогестероном или ХГЧ без него (5 РКИ, 1293 женщины, van der Linden, et al., 2015).
В одном небольшом исследовании с участием 91 женщины сравнивали ХГЧ с прогестероном в сочетании с эстрадиолом в качестве поддержки лютеиновой фазы и не обнаружили различий в частоте клинической наступления беременности (Smitz et al., 1988).
Выводы
Добавление ХГЧ в качестве поддержки лютеиновой фазы по эффективности равнозначно протоколам с прогестероном. Однако добавление ХГЧ повышает риск СГЯ, особенно у пациентов с высоким ответом на стисусляцию. В настоящее время использование ХГЧ не рекомендуется.
БОЛЮСНАЯ ДОБАВКА АГОНИСТОВ
Что известно
В большинстве исследований агонист ГнРГ для поддержки лютеиновой фазы после пункции вводился однократно болюсно на 6-й день после забора ооцитов в дозе 0,1 мг для трипторелина и 1 мг для лейпролида.
Кокрейновский метаанализ показал, что болюсное введение агониста ГнРГ, добавленного к прогестерону, значительно увеличивает частоту живорождения/продолжающейся беременности (1536 женщин, van derLinden, et al., 2015)). В одном РКИ метаанализа сообщалось о СГЯ, и не было выявлено различий между группами ( 300 женщин, Yildiz et al., 2014).
РКИ, не включенное в метаанализ, включающее 180 женщин, сообщило о значительно более высоком уровне клинической беременности у женщин, получавших болюсно агонист ГнРГ в дополнение к прогестерону в качестве поддержки лютеиновой фазы, по сравнению с женщинами, получившими только прогестерон (25,5% против 10,0%, Разие и др., 2009).
С момента публикации метаанализа было проведено еще одно РКИ (83 женщины), в котором также сообщалось о положительном влиянии болюсного введения агониста ГнРГ в дополнение к прогестерону для поддержки лютеиновой фазы по сравнению с одним прогестероном на частоту клинической беременности (27,9% против 10%, Зафардуст и др., 2015).
Выводы
Использование агониста ГнРГ для лечения поддержки лютеиновой фазы требует дальнейшей оценки в хорошо спланированных РКИ, качество доступных исследований в метаанализе было оценено как очень низкое. Имеющиеся данные указывают на более высокие показатели живорождения/беременности при болюсном применении агонистов ГнРГ в дополнение к прогестерону для поддержки лютеиновой фазы после пункции. Доказательства безопасности агониста ГнРГ очень ограничены (1 РКИ), однако, похоже, он не увеличивает риск СГЯ (Yildiz etal., 2014). Доказательства применения агониста ГнРГ для поддержки лютеиновой фазы в курсах лечения антагонистами ГнРГ также ограничены.
Долгосрочные последствия для здоровья новорожденных не изучались. До тех пор, пока эти данные не будут доступны, GDG рекомендует использовать агонист ГнРГ для ЛПС только в контексте клинических исследований.
ПОВТОРНОЕ ВВЕДЕНИЕ АГОНИСТА
ЧТО ИЗВЕСТНО
В большинстве исследований агонист ГнРГ для поддержки лютеиновой фазы применялся в дозах 0,1 мг для трипторелина и 1 мг для лейпролида.
Кокрейновский метаанализ показал, что добавление нескольких доз агониста ГнРГ к прогестерону для поддержки лютеиновой фазы значительно увеличивает частоту живорождений/продолжающейся беременности по сравнению с приемом только прогестерона (5 РКИ, 1325 женщин, van der Linden, и др., 2015). В одном РКИ из метаанализа сообщалось о СГЯ, и не было выявлено различий между группами (300 женщин, van der Linden et al., 2015, Yildiz et al., 2014).
С момента публикации метаанализа было проведено большое ретроспективное когортное исследование, включающее 2529 женщин, сравнивающее использование только агониста ГнРГ для поддержки лютеиновой фазы по сравнению с прогестероном. Частота живорождения была значительно выше при использовании агониста ГнРГ по сравнению с прогестероном (17,6% против 9,8%, Bar Hava et al., 2017).
Обоснование
Имеющиеся данные указывают на более высокие показатели живорождения/беременности при использовании агониста ГнРГ отдельно или в дополнение к прогестерону для поддержки лютеиновой фазы. Доказательства безопасности агониста ГнРГ в отношении ЛПС очень ограничены (1 РКИ), однако, похоже, он не увеличивает риск СГЯ (Yildiz et al., 2014). Доказательства использования агониста ГнРГ для поддержки лютеиновой фазы в курсах лечения антагонистами ГнРГ также ограничены.
Долгосрочные последствия для здоровья новорожденных не изучались. До тех пор, пока эти данные не будут доступны, GDG рекомендует использовать агонист ГнРГ только в контексте клинических исследований.
