Распространенность крестцово-подвздошной боли среди пациентов с хронической болью в пояснице, составляет от 15% до 25%. Дегенеративные изменения крестцово-подвздошных суставов (КПС) могут наблюдаться не только у пациентов пожилого возраста, но и у пациентов моложе 45 лет. Рентгенологические изменения выявляются преимущественно у пациентов старше 45-50 лет.
У пациентов старше 40 лет обнаруживается сужение крестцово-подвздошного сустава, костные разрастания.
«Золотого стандарта» для диагностики боли в крестцово-подвздошных суставах пока не существует. Анализ истории болезни, осмотр пациента, провокационные тесты или маневры не всегда способны выявить болевую дисфункцию крестцово-подвздошных суставов.
Диагностические инъекции (блокада) в область КПС с местными анестетиками (такими как лидокаин, ропивакаин) часто упоминаются как средство выявления болезненного крестцово-подвздошного сустава; однако, как в КПС, так и в поясничном отделе позвоночника, эти манипуляции могут создавать в значительной степени эффект плацебо. Отмечаются даже ложноположительные результаты в 17% случаев при однократной инъекции (блокаде). Диагностическим критерием патологии КПС являлось уменьшение болевого синдрома после выполненных блокад.
Нужно указать, что внутрисуставные крестцово-подвздошные инъекции в исполнении имеют технические сложности; нередко происходит попадание контраста и лекарственной смеси во внесуставное пространство, что резко снижает эффективность от процедуры.
Правильно выполненная процедура внутрисуставной инъекции анестетиков в КПС при болях, локализованных в ягодичной области, позволяет выявить 30% поражения КПС на основе симптома исчезновения болей.
Боль в ягодичной области, нижней части спины, которая не проходит на фоне консервативного лечения, включающего в себя прием анальгетиков, противовоспалительных препаратов в 70% случаев вызвана болевой дисфункцией КПС. Боль в пояснице, ягодичной области может быть вызвана несколькими причинами: фасеточным синдромом, миофасциальным синдромом, срединной грыжей межпозвонкового диска, дисфункцией КПС, как по отдельности, так и сочетанием их.
Отдельно стоит также отметить радикулопатию 3 и 4 поясничных корешков. При раздражении или сдавлении корешков, боль проецируется из паховой области по передней поверхности бедра до коленного сустава или же в сам коленный сустав (коленную чашечку).
Диагностика болевой дисфункции КПС, фасеточного синдрома L2–S1 затруднена в связи с недостаточной осведомленностью врачей амбулаторного звена об особенностях клинической картины каждого из синдромов по отдельности, так и в их сочетании. Наличие у одного пациента болевой дисфункции КПС на фоне фасеточного синдрома может видоизменять картину жалоб и клинических проявлений по сравнению с пациентом, у которого на фоне фасеточного синдрома вторично присоединяется дисфункция КПС. Эти два профиля пациентов чаще всего проходят лечение с диагнозом “Люмбоишиалгия с мышечно-тоническим синдромом”.
Иннервация суставных поверхностей крестцово-подвздошного сочленения осуществляется в основном из передних и задних ветвей 4 и 5 поясничных (L4, L5) и 1-3 крестцовых корешков (S1-S3), иногда имеется дополнительная иннервация от 4 крестцового корешка (S4). Именно компрессия или раздражение корешков L4, L5, S1, помимо изменения мышечного тонуса мышц таза, ягодичной области, мышц нижних конечностей, обуславливает боль, проецирующуюся не только в ягодичную область, но и бедро, голень.
Оценивая жалобы пациента, клиническую картину, наличие симптомов натяжения корешков, тестов характерных для болевой дисфункции КПС, обладающих высокой специфичностью и чувствительностью, необходимо предполагать наличие у одного пациента как минимум двух (или трех) источников боли.
Наличие боли в ягодичной области (характерной для болевой дисфункции КПС), которая проецируется в бедро и голень должно заставить клинициста задуматься не только о патологи КПС, но и о возможной компрессии корешка деформированным фасеточным суставом, протрузией (выпячиванием) или грыжей (экструзией) межпозвонкового диска или расширенной межпозвонковой веной. При таком подходе к «разбору пациента» формируется алгоритм диагностических и лечебных мероприятий.
Лечение дисфункции КПС следует начинать консервативно, делая упор на проведение остеопатической коррекции таза, работы с поясничным отделом позвоночника, тазобедренными суставами, крестцом. Данный вид коррекции может сочетаться с применением медикаментозных препаратов (НПВС, миорелаксанты, витаминотерапия), хондропротекторов. При отсутствии эффекта от лечения, следующим этапом следует считать применение локальная инъекционная терапия под рентгенологическим контролем (медикаментозной блокады с использованием рентген-навигации - С-дуги).
Например, пациенту с жалобами на боль в поясничном отделе позвоночника в проекции L5-S1, крестце, ягодичной области целесообразно выполнить «блокаду» КПС, а возможно и одновременно «блокаду» фасеточных суставов L5-S1. А пациенту с жалобами на боль в нижнепоясничном отделе позвоночника, крестце, ягодичной области, которая проецируется в бедро ниже колена целесообразно (после анализа МРТ/КТ (при невозможности выполнения МРТ) проведение остеопатической коррекции, а при отсутствии эффекта выполнить вначале трансфораминальную «блокаду», а через 2 – 3 недели выполнить «блокаду» КПС.
Вот такой должен быть порядок оказания помощи при болевом синдроме в поясничном отделе позвоночника, ягодичной области, ноге. Вначале лечим консервативно (таблетки, мази, остеопатия, физиолечение), при отсутствии эффекта проводим лечебные блокады. При неэффективности нужна будет консультация нейрохирурга.
Запись на индивидуальную консультацию по избавлению от боли в спине и шее: https://nevrolognazarov.ru
