Паратонзиллярный/миндаликовый абсцесс.

Миндаликовый абсцесс (интратонзиллярный абсцесс) – абсцесс внутри небной миндалины.

Паратонзиллярный абсцесс – распространение миндаликового абсцесса в близлежащие пространства.

Лучший диагностический критерий миндаликового абсцесса - скопление жидкости внутри увеличенной миндалины + периферическое кольцо накопления контраста.

Диагностика:

КТ с контрастом:

-  миндаликовый абсцесс: увеличенная небная миндалина(ы) с центральным участком пониженной плотности и периферическим кольцом накопления контраста.

- паратонзиллярный абсцесс: миндаликовый абсцесс распространяется в окружающие пространства – окологлоточное, жевательное, поднижнечелюстное пространство.

- часто сочетается с выраженной двусторонней реактивной шейной аденопатией.

МРТ:

- Т2-ВИ – отечная миндалина, сигнал повышенной интенсивности, отек распространяется на окружающие пространства;

- Т1 с контрастом – кольцо периферического накопления контраста вокруг абсцесса. При отсутствии сформированного абсцесса контраст диффузно накапливается в ткани самой миндалины.

УЗИ: участки гипоэхогенного сигнала в ткани миндалины говорят о наличие абсцесса.

Лучший метод визуализации  - КТ с контрастом предпочтительнее МРТ ввиду более быстрого выполнения, что особенно важно у тяжелых пациентов.

Дифференциальный диагноз:

• гиперплазия (гипертрофия) небных миндалин (выраженное двустороннее увеличение небных/глоточной/язычной миндалин; менее интенсивно накапливают контраст, чем при воспалении);
• воспаление небных миндалин – тонзиллит (чаще двустороннее, увеличение небных миндалин, накапливают контраст; исчерченность миндалин);
• ретенционная киста небной миндалины (отграниченный участок с жидкостным содержимым в пределах небной миндалины без отека или периферического накопления контраста);
• заглоточный абсцесс (абсцесс заглоточного пространства с жидкостным содержимым и периферическим кольцом накопления контраста + воспаление миндалин);
• плоскоклеточный рак небной миндалины (новообразование небной миндалины с нечеткими контурами, умеренно накапливающее контраст и демонстрирующее признаки инвазивного роста).

Этиология – острый экссудативный тонзиллит, при котором происходит образование внутренней полости и нагноения, формируется миндаликовый абсцесс. При прорыве миндаликового абсцесса в окологлоточное, жевательное или поднижнечелюстное пространство формируется паратонзиллярный абсцесс.

Флора обычно полимикробная. Преобладает чаще всего В-гемолитический стрептококк группы А.

Клинические особенности:

• Типичные признаки – лихорадка, боль в горле, дисфагия, болезненные лимфоузлы.
• Другие симптомы – тризм и отклонение небного язычка (часто, даже при неосложненном тонзиллите).

Лечение

При миндаликовом абсцессе первоначально назначаются системные антибиотики, но только при отсутствии паратонзиллярного абсцесса или нарушения проходимости дыхательных путей.

При обструкции дыхательных путей – вскрытие и опорожнение абсцесса с последующей внутривенной антибактериальной терапией.

Пример клинического случая.

В клинику обратился мужчина А. 35 лет, с жалобами на интенсивные боли в горле (усиливающиеся при глотании), повышение температуры тела. Выполнено МРТ мягких тканей шеи (без контрастного усиления).

При обследовании выявлена следующая картина:

Определяется увеличение миндалин глоточного кольца, в большей степени правой небной миндалины; миндалины отечны. В структуре правой небной миндалины определяется наличие кистозной полости с признаками высокобелкового содержимого, с истинным ограничением диффузии в режиме DWI и снижением по ADC карте, размером 1,3х0,9 см. Определяются  выраженные отечные изменениями клетчатки (окологлоточное пространство), окружающее правую небную миндалину, распространяющимися до уровня гортани справа с сужением просвета валекулы и минимальным отеком стенки гортани справа; размеры миндалин: небная справа - 2,3х2,4х5,4 см, небная слева - 1,4х1,9х3,5 см, глоточная - 2,3х1,3х2,2 см, язычные и трубные миндалины на границе области исследования также увеличены.

Рис. 1. Т2 корональная проекция с жироподавлением, Т2 аксиальная проекция с жироподавлением [слева направо]. Длинные стрелки указывают на увеличенную и отечную правую небную миндалину; наконечники стрелок – на кистозную полость в структуре миндалины.

Рис. 2. Т2 корональная проекция с жироподавлением, Т2 аксиальная проекция с жироподавлением, Т2 сагиттальная проекция с жироподавлением [слева направо]. Стрелки указывают на протяженную зону инфильтративно-отечных изменений окологлоточного пространства, распространяющуюся до уровня гортани справа.

Рис. 3. DWI (b-1000), ADC карта и Т2 аксиальная проекция [слева направо]. Стрелки указывают на кистозную полость в правой миндалине с признаками высокобелкового содержимого, с истинным ограничением диффузии в режиме DWI и снижением по ADC карте.

Рис. 4. Т2 корональная проекция с жироподавлением, Т2 сагиттальная проекция с жироподавлением, Т2 аксиальная проекция с жироподавлением [слева направо]. Прослеживаются множественные увеличенные шейные лимфоузлы различных групп (каротидные, задние шейные, по ходу грудиноключичных мышц и др.), максимальным размером в поперечнике до 1,5 см, без нарушения дифференцировки жировых ворот [стрелки].

Сформировано ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина правостороннего миндаликового абсцесса с выраженными отечно-инфильтративными изменениями окологлоточного пространства справа и регионарной лимфаденопатией.

Таким образом, МРТ наравне с КТ помогает в диагностике миндаликового/паратонзиллярного абсцесса. Большую информативность несет МРТ с контрастным усилением, особенно в случаях, требующих  дифференциальной диагностики.

Список литературы:

1. Лучевая диагностика. Голова и шея / Б.Л.Кох, Б.Э.Гамильтон, П.А.Хаджинс, Х.Р.Харнсбергер; перев. с англ. – М.: Издательство Панфилова, 2020. – 1272с.: илл.