Диагностика, лечение, профилактика
Для начала, разберем клинический случай
Пациент, 69 лет обратился к врачу-терапевту в приемный покой.
Предъявляет жалобы на: одышку при физической нагрузке, преимущественно экспираторного характера, кашель с обильной мокротой зеленого цвета.
Причем кашель превалирует над одышкой.
Пациент курит (ИК = 30 пачка/лет).
🩺 Объективно:
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение больного сидя с упором на край стула. Выражение лица болезненное. Губы синеватого оттенка. Телосложение гиперстенического типа. ИМТ – 30 (рост 170см, масса тела 90 кг).
Кожные покровы бледные.
Подкожно-жировая клетчатка выражена избыточно, особенно в области живота. Толщина кожной складки на животе на уровне пупка 6 см.
🫁 Со стороны дыхательной системы:
Короткий вдох через нос, длинный выдох сквозь сомкнутые губы;
SpO2 90% (на атм. воздухе), 97% (на дотации O2 3л/мин).
• Осмотр грудной клетки: форма грудной клетки бочкообразная. Положение лопаток на одном уровне, плотно прилегают к грудной клетке. Обе половины грудной клетки синхронно участвуют в акте дыхания, отмечается участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания.
Грудная клетка симметрична. Тип дыхания смешанный.
ЧДД - 25 в минуту.
Ритм дыхания правильный.
• При пальпации грудная клетка безболезненна.
• Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии наблюдается коробочный звук по всем полям. Голосовое дрожание ослаблено.
• В легких аускультативно: жесткое дыхание, низкие басовые, гудящие сухие хрипы при форсированном выдохе;
Набухание шейных вен на выдохе.
Ритм сердечных сокращений аритмичный. Дефицит пульса есть.
АД 135/80 мм. рт. ст., ЧСС 120 уд/мин, Ps 97 уд/мин.
Ттела 38С.
Отёки в области лодыжек.
Диагноз, обследование, лечение
В приемный покой обратился пациент с обострением ХОБЛ.
В анамнезе данное заболевание длительное время.
Получает ингаляционный Беродуал по потребности. Отмечает частые обострения ХОБЛ – до 3х раз в год. Со слов пациента, состояние ухудшилось в течение недели после перенесённого ОРВИ. От НКИ, гриппа, пневмококка не вакцинирован.
Данные последних обследований, имеющихся на руках у пациента:
1. Спирометрия:
Значительное снижение ЖЕЛ.
Обструктивный тип.
ДН II.
2. ЭХО КГ: ФВ-60%, РДПЖ 45 мм. рт. ст., дилатация ПЖ и ПП, легочная гипертензия 1ст.
Пациент нуждается в госпитализации в круглосуточный стационар.
❗️ Уточним, что пациент нуждается в неотложной госпитализации.
* Плановые госпитализации в круглосуточный стационар больных ХОБЛ не предусмотрены.
Показания для неотложной госпитализации в круглосуточный стационар медицинской организации:
✔️ значительное нарастание тяжести симптомов (внезапно появившаяся тяжелая одышка),
✔️ появление новых симптомов (цианоз, периферические отеки),
✔️ неэффективность начальной терапии обострения в течение 3 суток,
✔️ обострение ХОБЛ у больных тяжелого и крайне тяжелого течения,
✔️ возникновение острых или обострение хронических сопутствующих заболеваний,
✔️ обострение ХОБЛ у больных старческого возраста.
При госпитализации взята кровь для определения ОАК,СРБ, проведены пульоксиметрия, рентгенография ОГК, ЭКГ.
☑️ С результатами можете ознакомиться ниже.
✳️ОАК: Hb 175 г/л, эритроцитоз, лейкоцитоз со сдвигом влево, СОЭ 50 мм/час.
✳️СРБ 60 мг/л.
✳️ SpO2 90% (на атм. воздухе), 97% (на дотации O2 3л/мин).
✳️На рентгенографии ОГК в прямой и боковой проекциях признаки обструктивных изменений в виде уплощения купола диафрагмы, вертикального расположения сердца, расширения ретростернального пространства, увеличения передне-заднего размера грудной клетки.
✳️ЭКГ: Ритм ФП с ЧСС 150 уд/мин. ЭОС отклонена вправо. Признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка.
Больной госпитализирован. Пришло время приступать к лечению!
Важно лечение сопутствующей патологии, но в рамках темы поста мы сделаем акцент на лечение ХОБЛ 😌.
Учитывая данные анамнеза, объективного осмотра и результаты исследований, будем использовать ингаляционные бронходилататоры (КДБА/КДАХ или КДБА+КДАХ), ингаляционный ГКС через небулайзер.
Антибактериальная терапия будет использована оправданно, учитывая CРБ более 40 мг/л, увеличение объема гнойной мокроты, лихорадку, лейкоцитоз со сдвигом влево.
Профилактика обострений ХОБЛ
В качестве мероприятий по профилактике ХОБЛ рекомендуется выявление, сокращение и контроль факторов риска:
❌курение;
❌вредные воздействия на рабочем месте;
❌загрязнение среды в помещении.
❗️ Всем пациентам с ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа, пневмококковой инфекции и НКИ.
Одним из важных факторов риска обострений является КУРЕНИЕ 🚬.
К сожалению, тяжело убедить пациентов в том, что курение это плохо и нужно прекращать. Есть пациенты, которые готовы отказаться от вредной привычки, но не хватает силы воли.
Методы поддержки пациента в трудный период ⬇️
1. Короткая беседа.
Простая методология короткой беседы, направленной на отказ от курения может положительно повлиять на принятие решения бросить курить и формирование здорового образа жизни. Повторные беседы приводят к усилению этой мотивации.
◾️Связать основное заболевание пациента с курением. «Ваше здоровье улучшиться, если вы бросите курить»;
◾️Связать основную жалобу пациента с курением. «Одышка у вас
уменьшится, если вы бросите курить»;
◾️«Курение сигарет вами наносит вред вашим детям и всем домашним, кроме того, это дополнительные финансовые и социальные
траты».
2. Продолжительная беседа, направленная на усиление мотивации бросить курить.
Если пациент не готов бросить курить, врач должен продолжить беседу с целью усиления мотивации бросить курить.
Методология такой помощи содержит 5 шагов - 5R:
- Обосновать вред курения (Relevance).
- Определить риск для здоровья (Risks).
- Определить положительное в отказе от табака (Rewards).
- Определить трудности (Roadblocks). Врач должен попросить пациента определить препятствия и трудности для отказа от табака (симптомы отмены, страх перед неудачей, увеличение веса, недостаток в поддержке, депрессия, удовольствие от табака).
- Повторять беседы (Repetition).
3. Продолжительная беседа, направленная на поддержание мотивации бросить курить и формирование плана
лечения.
Методология включает 5 шагов и в международной литературе получила название 5А:
- Задать вопрос (Ask): Врач должен спросить пациента курит ли он/она.
- Дать совет (Advise): Врач должен обсудить с пациентом немедленные и отдаленные положительные результаты отказа от табакокурения.
- Оценить состояние (Assess). Определить готовность пациента продолжить потребление табака или отказаться от него.
- Оказать помощь (Assist). Пациентам, которые готовы бросить курить, врач должен составить индивидуальную программу лечения, направленную на снижение проявления симптомов отмены и способность переносить желание закурить.
- Установить график визитов (Arrange).
Понравилась статья? Оставляйте лайк, комментируйте и подписывайтесь!
