ЧАСТЬ 2.
ГЕМИПЛЕГИЯ.
Относительно выраженности двигательных расстройств принято считать, что гемиплегия сопровождается полным параличом половины тела, а при гемипарезе паралич выражен не полностью. Более детально степень двигательных расстройств рассматривает классификация по Broser (1981), оставляя, однако, без внимания другие виды расстройств, что не достаточно для нужд диагностики:
0 – отсутствие мышечной активности (полный паралич);
1 – видимое напряжение мышц, но без какого-либо эффекта движения;
2 – движение возможно только при исключении воздействия силы тяжести;
3 – движение возможно также против силы тяжести;
4 – движение возможно уже против умеренного сопротивления;
5 – нормальная работоспособность мышц.
Кроме того, при гемиплегии/гемипарезе наблюдаются такие нарушения, как:
1) частичная или полая утрата активных движений в контралатеральной половине туловища;
2) повышение или понижение мышечного тонуса;
3) неконтролируемые пациентом патологические двигательные реакции;
4) нарушение схемы тела;
5) чувствительные нарушения;
6) нарушение равновесия, координации, двигательный автоматизм;
7) вторичные нарушения, такие как синдром
плечо - рука (Pfenninger, 1984).
НАРУШЕНИЯ ФУНКЦИИ РУКИ.
Здоровая рука способна выполнять движения чрезвычайной точности, и именно функция руки значительно страдает при гемиплегиях. По данным литературы, 65% больных с церебральным параличом не в состоянии более выполнять физиологические
движения рукой (Proslegel, 1988).
Что характеризует эти физиологические движения.
Физиологическое движение подразумевает действие руки, направленное на активное взаимодействие с каким-либо предметом или объектом. Каждое активное действие протекает в 3 фазы – сближение, соприкосновение, хватание и удержание.
1. Сближение происходит, как только рука начинает передвигаться в направлении объекта, и заканчивается в непосредственной его близости.
Направление движения складывается из комбинации движений сегментов плеча и туловища, в то время как локтевой сустав при сгибании или разгибании регулирует дистанцию. При сближении руки с объектом
в фазе ориентации начинается её приспособление к активному действию.
2. Соприкосновение – это движение дистальных отделов руки и кисти, которые подготавливают выполнение активного действия. Рука пока не находится в тесном контакте с объектом, поэтому ещё возможна точная коррекция её расположения, с тем чтобы подготовить руку и кисть в соответствии с характеристикой предмета. Фаза ориентации и соприкосновения следуют друг за другом. Здоровый человек в состоянии приспособить свою руку к предстоящему действию во время этих фаз.
3. Хватание и удержание предусматривают селективные движения пальцев рук. Хватательное движение может происходить разным способом, например:
- при вытягивании булавки;
- при удержании ключа;
- удержание в кулаке;
- удержание всеми пальцами;
- удержание между пальцами (например, сигареты).
Способ удержания зависит от цели манипуляции и размеров объекта, в соответствии с этим применяется необходимая сила. Предпосылками для
эффективной функции руки являются достаточные моторные способности и сохраненная чувствительность (Steidle, Veronese, 1992).
При частичной или полной утрате двигательной активности руки действие терпит неудачу уже в первой фазе движения. Так, повышенный тонус мышц нарушает согласованность сгибательной и разгибательной мускулатуры.
В верхних конечностях при спастике, как правило, преобладает тонус сгибателей
– вследствие этого затрудняется выполнение фазы сближения. Нефизиологические стереотипы движений делают приспособление и подготовку к активному
действую проблематичным, хватание и удержание, а также освобождение от предмета, проводятся только с большим усилием.
Ввиду расстройства чувствительности не могут точно определяться свойства поверхностей предметов, не воспринимается их вес. Эта информация чрезвычайно важна для того, чтобы правильно выбрать
прилагаемую силу. Недостаточность сенсорной информации компенсируется больными в большинстве случаев визуальным контролем. Эта компенсация тем не менее не достаточна, так как скорость переработки визуальной информации значительно медленнее, чем восприятие чувствительных импульсов.
4. ЭРГОТЕРАПИЯ ПРИ ГЕМИПЛЕГИЯХ.
Перед началом эрготерапии необходимо точно установить, какие нарушения и какой выраженности имеют место у больного. Оценка функционального состояния руки при этом представляется довольно сложной, так как двигательные возможности многочисленных суставов комплементарны. Учитывая классификацию ВОЗ (Icdih-2, 1980) любое последствие болезни может быть охарактеризовано в 3 категориях.
1. Повреждение – impairment
2. Функциональная неспособность – disability
3. Социальная недостаточность – handicap
1. Повреждение (impairment) характеризуется нарушенным или отклоняющимся от нормы процессом, который происходит в организме в
пределах органа или системы органов (параличи, выпадение чувствительности, боль).
2. Функциональная неспособность (disability)
охватывает реально существующие функциональные ограничения, наступившие вследствие поражения (проблемы при одевании, хватательном движении, письме).
3. Социальная недостаточность (handicap) описывает вытекающие из функциональных ограничений социальные последствия в быту и в профессиональной деятельности (потеря рабочего места, развод).
Методы обследования верхних конечностей в эрготерапии направлены исключительно на количественное определение функциональной недостаточности/неспособности.
В практике эрготерапии для определения степени функциональной недостаточности применяется ряд тестов. Многие эти
тесты позаимствованы из ортопедии и поэтому не пригодны для применения у неврологических больных.
Проведение подобных тестов предусматривает контроль секундомером времени, необходимого для выполнения задания. Их ценность заключается в том,
что при стандартном выполнении они обеспечивают определенную объективность.
Наиболее известны тесты: Nine-Hole-Peg- и
Moberg-Pick-Up-test (Ewald, 1994).
Общий недостаток подобных методов – полное игнорирование качества оцениваемых движений. Усилие пациента, прилагаемое им при выполнении задания, не учитывается. Нередко выполнение задания под контролем времени не удается в том же объеме или форме, как при его отсутствии.
Следующий метод установления функциональной недостаточности (disability) представляет собой применение шкалы ADL, которая дает возможность оценить состояние функций при выполнении каждодневных усилий, выражаемое в цифрах. Кроме
того, применяются такие общепризнанные методы, как определение по шкале FIM (измеритель функциональной независимости), модифицированной шкале
Rivermaed и шкале Bartel (Wade, 1995). Перечисленные методы позволяют не только документировать и оценить результат лечения у каждого отдельного
пациента, но и оценить работу всего терапевтического центра.
Для составления плана лечения эрготерапевту требуется учитывать все актуальные аспекты функциональной недостаточности пациента. Оценка
двигательных возможностей пациента не сложна.
Определенную сложность представляет оценка тонкой моторики. Разработанный проф. Перфетти метод диагностики помогает закрыть этот пробел. Как будет
показано ниже, на основании метода Перфетти степень функциональной недостаточности может быть
объективно представлена в тонких градациях. Легко выявляемым становится дефицит функций, необходимых для преодоления бытовых задач. Социальная
недостаточность (handicap) в большинстве случаев устанавливается эрготерапевтами не стандартизированно, а на основе опроса пациента. Ряд авторов, разработавших метод стандартизированного исследования церебральных нарушений функции верхних
конечностей, указывают на то, что выяснение субъективных переживаний пациента относительно его ограничений в быту и в профессии по-прежнему занимает важнейшее место (Hermsdörfer, Mai, Rudroff, Münssinger, 1994). Этими авторами для определения степени социальной недостаточности была разработана анкета, которая без особого труда может быть
заполнена пациентом. Кроме того, они предложили методику измерения односложных и комплексных
функций руки.
Примерно каждый 15-й человек переживает в сво-ей жизни апоплексический удар.
В ходе последующей реабилитации наибольшая эффективность восстановления утраченных функций происходит в течение
первых трех месяцев после развития острых симптомов. 80% функций, связанных с выполнением бытовой деятельности (ADL – activity of dayli living), восстанавливаются в первые 6 недель (Markut, 1995).
В ходе реабилитации пациент вырабатывает
стратегию компенсации нарушенных функций. Необходимо стремиться к наиболее полному их восстановлению.
При этом эрготерапевты используют в своей
работе такое свойство центральной нервной системы, как её
«пластичность» (Hummelsheim, Mauritz, 1993).
В реабилитации применяются кроме прочего такие способы лечения, как лечение по методу Бобат. Этот метод лечения предоставляет очень хорошие возможности в плане функционального восстановления
уже с первого дня реабилитации.
Применение метода Бобат предусматривает как терапевтический аспект, так и осуществление больным навыков бытовой
деятельности.
Другой терапевтический метод обосновала Феличе Аффольтер.
Её метод основан на активации
тактильно-кинестетического и проприоцептивного каналов восприятия с целью восстановления чувственной ориентации как в окружающей обстановке,
так и в собственном теле. Этот метод применяется, как правило, для восстановления навыков бытовой
деятельности у пациентов с чувствительными нарушениями и симптомами неглекта.
Третий терапевтический метод – метод Джонстона разработан специально для пациентов с органическим поражением головного мозга, при котором используется накладывание на конечности надувных
манжет («splints»), служащих для нормализации тонуса мускулатуры.
При использовании метода Джонстона оказывается влияние на мышечный тонус и, таким образом, на большую самостоятельность больных,
включая функционирование парализованной руки (Walder, 1994).
Оба метода разрабатывались как процедурные программы для лечения инсультных больных в рамках эрготерапии и нацелены на воздействие, по классификации ВОЗ, на функциональную неспособность
(disability) больного.
В практической работе подобные процедурные программы являются только одним из компонентов в общей «мозаике» лечебных мероприятий, где различные формы лечения могут комбинироваться по
мере необходимости. С недавнего времени к этой «мозаике» можно перечислить еще один компонент – метод Перфетти.
