Все мы (ну или почти все) – любим фильмы про медицину. Особенно сильный эмоциональный отклик вызывают сцены с реанимационными пособиями – «Мы его теряем!!!111» - мониторы орут, все мечутся, кто-то яростно вскакивает на каталку и симулирует СЛР – короче пожар в борделе. Но смотрится сильно. На деле всё происходит значительно скучнее и спокойней. Тем более что, в большом количестве случаев, о том, что больному потребуются реанимационные мероприятия, становится ясно до того, как начинают орать мониторы – можно сказать в штатном режиме. В фильмах чаще всего (если это не сериалы с телеканала «Домашний») всё заканчивается хорошо – вспотевший врач выходит к родным, стягивает с лица маску, и скрывая скупую улыбку сообщает хорошие новости. В реальности, всё значительно грустнее. По статистике, первые сутки после реанимации переживают 60 – 80% пациентов, но больничные стены покидает всего 25%, причём только часть из них (по разным данным до 15%) сделают это своими ногами. И виной тому одно любопытное осложнение, которое носит название постреанимационная болезнь или болезнь оживлённого организма. О ней сегодня и поговорим.
Впервые, это состояние выделил и описал, основатель отечественной школы реаниматологии Владимир Александрович Неговский в 1972 году. В своём фундаментальном труде «Патофизиология и терапия агонии и клинической смерти» он описывает болезнь оживлённого организма, как «специфическое патофизиологическое состояние жизненноважных систем органов, развивающееся сразу после тотальной ишемии». В настоящее время в МКБ (Международная классификация болезней) отдельного кода для неё нет. Однако это не мешает врачам-реаниматологам (и не только) сталкиваться с этой проблемой (ну да – ж.пы нет, а слово есть).
Итак, допустим, нашему гипотетическому пациенту резко захорошело, и совершенно не важно по каким причинам – следствие всегда будет одинаковым. Причём захорошело ему настолько, что он быстренько переместился из состояния «жизнь» – в состояние «агония». Какие же изменения в этот момент происходят в его организме? Основным повреждающим фактором, в этом случае, станет дефицит кислорода. Как известно, все ткани организма, по-разному переносят нехватку кислорода – наиболее чувствительна к гипоксии нервная ткань, наименее – костная. Однако и суть процессов, происходящих в разных тканях и органах – будет одинаковой.
Современное представление о постреанимационной болезни не сильно отличается от того, которое сформулировал Неговский. По сути, произошло только уточнение некоторых деталей молекулярного повреждения клеток, и, в настоящее время, модель патогенеза болезни оживлённого организма складывается как бы из двух ударов – реперфузионого шока и метаболического шторма. Но, обо всём по порядку.
В случае, если клетка перестаёт получать кислород, она меняет свой метаболизм с аэробного (кислородного), на анаэробный (бескислородный). Как, возможно, помнят из курса средней школы читатели – продуктами аэробного метаболизма являются вода и углекислый газ, а анаэробного – молочная кислота (иногда ещё и спирт, но это не про человека). Поскольку молекула молочной кислоты довольно крупная – она не может покинуть клетку самостоятельно. Это приводит к постепенному смещению рН среды в кислую сторону. В свою очередь, результатом такого сдвига становится повреждение мембран органелл клеток – в первую очередь её «энергетических станций» - митохондрий и ЭПС (эндоплазматического ретикулума – «хранилища» ионов). В результате повреждения мембран в цитоплазме накапливаются ионы кальция и высшие жирные кислоты, что ещё сильнее сдвигает кислотность среды. В случае, если кислород не начинает поступать – то клетка погибает – причём, возможны оба варианта гибели – как запрограммированная клеточная смерть – апоптоз, так и незапрограммированная – некроз. Но мы же помним, что в этот самый момент, когда в клетке разворачиваются все эти трагические события, над целым организмом «колдуют» реаниматологи. И важной частью мероприятий по воскрешению являются, по сути, два – обогащение крови кислородом, стабилизация артериального давления. Тут-то и начинается самое интересное.
Если оба условия выполнены – т.е. давление стабилизировано и кровь насыщена кислородом – произойдут события, которые и приведут к развитию постреанимационной болезни. В задыхающиеся клетки начнёт поступать кислород, и не просто поступать, а активно взаимодействовать с накопленными продуктами анаэробного метаболизма. В результате таких реакций, в изобилии начнут образовываться перекисные радикалы, которые ещё сильнее повредят мембраны клеток и органелл, ускоряя и усиливая некротические процессы и апоптоз. Это состояние и носит название реперфузионный шок. Реперфузионный шок считается первым ударом, который приводит к развитию болезни оживлённого организма. Вторым станет то, что разрушенные клетки выделят в кровоток своё содержимое – в первую голову, гормоны и ферменты – и начнётся метаболический шторм.
Современные исследователи выделяют четыре (реже пять) периодов течения постреанимационной болезни.
Первый период начинается уже через 10 – 12 часов после окончания реанимационных действий (в эксперименте – через 6 - 8). В этот период происходит восстановление работы жизненно важных органов и систем в сочетании с нестабильностью многих функций. Восстанавливается работа сердца и кровообращение, появляются дыхание и признаки электрической активности мозга. Однако, уровень артериального давления в этот период остаётся нестабильным. Меняется тонус сосудистой стенки, происходят региональные нарушения кровообращения и микроциркуляции, повышается вязкость крови. Нарастают признаки гиперметаболизма и растет уровень потребления кислорода органами и тканями.
Тем не менее, гипоксия ещё не полностью разрешается, в результате чего в кровотоке и межклеточной жидкости продолжают накапливаться недоокисленные продукты обмена веществ, что приводит к развитию ацидоза.
Уже в этот период в крови можно обнаружить значительное количество ферментов, что говорит о разрушении большого количества клеток (т.н. «генерализованая мембранодеструкция»). Всё вместе это ведёт к повреждению клеток эпителиальных слоёв и эндотелия (внутренней выстилки) сосудов. Повреждение эндотелия ведёт к образованию в сосудах микротромбов, расходованию тромбоцитов и факторов свёртывания, а также к утечке жидкой части плазмы из сосудистого русла в межклеточное пространство (т.н. «синдром капиллярной утечки»). Результатом капиллярной утечки становится повышение вязкости крови и относительная нехватка в организме жидкости (гиповолемия). В свою очередь разрушение эпителиальных оболочек, приводит к нарушению всасывания питательных веществ и кислорода, а также способствует проникновению в кровоток микроорганизмов из ЖКТ и дыхательного древа.
На этом этапе смерть, чаще всего, наступает от нарушения кровообращения, отёка мозга или лёгких.
Если пациенту удалось миновать этот период, то он плавно переходит во второй.
Второй период – это период относительного улучшения и стабилизации основных функций организма. В среднем, он наступает через 12 часов после окончания реанимационных мероприятий, и длиться всего несколько часов. Больные, иногда, даже приходят в сознание. Уровень артериального давления остаётся стабильным, улучшается функция почек. По своей сути – это период мнимого благополучия – циркулирующие в крови гормоны и ферменты ещё не успели реализовать свой разрушительный потенциал, а компенсаторные системы организма (и усилия медицинского персонала) позволяют организму функционировать.
Однако это не может продолжаться долго – «метаболический шторм» разворачивается на максимум, и у организма не хватает резервов для поддержания витальных функций. Пациент переходит на третий этап – который начинается с конца первых – начала вторых суток. Повреждение эндотелия капилляров лёгких с образованием в них микротромбов и лёгочного эпителия приводит к развитию острой дыхательной недостаточности. Клинически это проявляется нарастающей одышкой. Множественные микротромбозы в микроциркуляторном русле нарушают работу почек и печени – основных органов, обеспечивающих дезинтокцикацию токсичных продуктов обмена веществ. Снижается темп диуреза (мочевыделения), а в крови появляются маркеры гибели клеток печени – печёночные ферменты. В этом периоде большинство пациентов снова оказываются в коме и нуждаются в ИВЛ. А из-за того, что факторы свёртывания крови и тромбоциты истрачены, у больных могут развиваться жазнеугражающие кровотечения. Смерть, как правило, наступает от печёночной, почечной (или печёночно-почечной) недостаточности.
Если пациенту удаётся выкарабкаться, то он переходит на финальный – четвёртый этап, который начинается с вторых – третьих суток после оживления. На этом этапе на первое место выходят гнойно-септические осложнения, связанные с прорывом представителей собственной (и не только) микрофлоры в кровоток. Истощённый борьбой организм не способен сопротивляться захватчикам – развивается системная воспалительная реакция и сепсис (заражение крови). При этом, особенностью септического процесса (если быть точным, то циркуляции организмов в кровеносном русле) является возможность повреждать эндотелий сосудов и нервную регуляцию их тонуса, т.е. практически отбрасывать человека снова на первый этап.
Но есть и те, кто попадает в число счастливчиков - и выходит из инфекционных осложнений, но это не значит, что борьба закончена. Обширное повреждение печени может стать причиной развития печёночной недостаточности и цирроза, почек – хронической почечной недостаточности, лёгких – к фиброзу и постоянной зависимости от кислородного концентратора. Но самым неприятным является повреждение нейронов головного мозга. Следствием постреанимационной болезни может стать как непосредственно постгипоксическая энцефалопатия со всеми прелестями Корсаковского синдрома, так и медленно прогрессирующая аутоиммунная энцефалопатия – разрушение клеток коры под действием собственных антител.
Так что многие из тех, кто смог пережить постреанимационную болезнь становятся инвалидами, нуждающимися в постоянном медицинском сопровождении.
Список использованной литературы:
1. Большая медицинская энциклопедия. Т. XX «Натёчник - новомигренофен»./ Под ред. А.Н. Бакулева. Изд. 2-е. – М.: Советская энциклопедия, 1961
2. Большая медицинская энциклопедия. Т. XXVIII «Профилактика - Реверден»./ Под ред. А.Н. Бакулева. Изд. 2-е. – М.: Советская энциклопедия, 1962
3. Воспаление, Лихорадка, Патологическая физиология обмена веществ / под. Ред. А.Д. Адо, П.Н. Весёлкина. Многотомное руководство по патологической физиологии. – Медицина, 1966. Т.I
4. Кумар, В. Основы патологии заболеваний по Роббинсону и Котрану / Кумар В., Аббас А.К., Фаусто Н., Астер. Дж. К.; пер. с англ.; под ред. Е.А. Коган, Р.А. Серова, Е.А. Дубовой, К.А. Павлова. В 3 т. Том 1: главы 1 – 19. – М.: Логосфера, 2016
5. Неговский В.А. Патофизиология и терапия агонии и клинической смерти – М.: Медгиз, 1954
6. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Паталогическая анатомия. Учебник. В 2-х т. Т. 1. – М.: Медицина, 2001
7. Патофизиология: учебник : в 2 т. / под ред. В.В. Новицкого, Е.Д. Гольдберга. О.И. Уразовой. 4-е изд., перераб. и доп. – ГЭОТАР-Медиа, 2010. – Т. 1.
8. Струков, А.И. Патологическая анатомия : учебник / А.И. Струков, В.В. Серов ; под ред. В.С. Паукова. – 6-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019
Автор: Артемий Липилин