Исследование причины, по которой стимуляция яичников высокоочищенным человеческим менопаузальным гонадотропином (ЧМГ) приводит к снижению уровня прогестерона в сыворотке крови по сравнению с рекомбинантным фолликулостимулирующим гормоном (ФСГ).
Разница в концентрациях прогестерона не зависит от реакции яичников и объясняется тем, что препараты стимулируют разные пути фолликулярного стероидогенеза, считают авторы РКИ.
По данным РКИ, сывороточный прогестерон ниже при стимуляции яичников высокоочищенным ЧМГ по сравнению с рекомбинантным ФСГ (рФСГ) из-за различий в фолликулярном стероидогенезе. Это побудило авторов предложить клиникам рассмотреть возможность использования высокоочищенного ЧМГ вместо рФСГ, особенно у пациенток, подверженных риску высокого уровня прогестерона в конце фолликулярной фазы, когда планируется перенос свежего эмбриона.
Повышенный уровень прогестерона в конце стимуляции яичников ассоциируется с более низкими клиническими результатами в свежих циклах ЭКО. Однако некоторые исследования показали, что уровень прогестерона в сыворотке крови в день триггера ниже, когда для стимуляции яичников используется высокоочищенный ЧМГ, а не рФСГ.
Но причина этого не ясна. Возможно, дело в более низком ответе яичников в циклах с использованием высокоочищенного ЧМГ. Или это связано с тем, что разные протоколы стимуляции способствуют разным путям фолликулярного стероидогенеза?
Чтобы выяснить это, авторы исследования проспективно сравнили влияние высокоочищенного ЧМГ и рФСГ на концентрацию прогестерона и других фолликулярных стероидов в сыворотке крови.
В одноцентровом проспективном рандомизированном исследовании участвовали 112 доноров ооцитов, которым проводилась стимуляция яичников антагонистами ГнРГ и 225 ЕД/сут рФСГ или высокоочищенным ЧМГ. Исходные клинические характеристики обеих групп были сопоставимы по возрасту, индексу массы тела и уровню АМГ.
Ответ яичников был одинаковым в обеих группах (в среднем 17,5 ооцитов при использовании рФСГ против 16,5 при использовании высокоочищенного ЧМГ).
Однако во второй половине циклов стимуляции наблюдались четкие различия в эндокринных профилях.
Сывороточный прогестерон был значительно выше в группе рФСГ, чем в группе высокоочищенного ЧМГ в день триггера (0,68 нг/мл против 0,46 нг/мл) и в дни стимуляции 6 и 8. Кроме того, соотношение прогестерон:прегненолон было значительно выше в группе рФСГ в день триггера и на 8-й день.
Уровень андростенодиона в сыворотке крови был выше в группе высокоочищенного ЧМГ, чем в группе рФСГ в день триггера (3,0 нг/мл против 2,4 нг/мл) и на 8-й день. Соотношение андростенодион:прегненолон было значительно выше в группе высокоочищенного ЧМГ в день триггера, а также на 6 и 8 день.
Других значимых различий между группами не было.
Авторы также проанализировали фолликулярную жидкость. В результате эстрадиол, ФСГ, ЛГ, дегидроэпиандростерон, андростенодион и тестостерон оказались значительно выше в группе высокоочищенного ЧМГ, чем в группе рФСГ.
Для эстрона, 17-OH-прогестерона, прегненолона и прогестерона различий не наблюдалось. (Авторы также предположили, что избыток прогестерона, вырабатываемого в циклах с ФСГ, может высвобождаться или просачиваться в кровоток, а не оставаться в фолликулах).
Тот факт, что различные эндокринные профили не зависят от реакции яичников, позволяет предположить, что рФСГ и высокоочищенный ЧМГ по-разному регулируют фолликулярный стероидогенез, считают авторы.
Высокоочищенный ЧМГ, по-видимому, усиливает превращение прегненолона в андростенодион, что приводит к снижению уровня прогестерона в сыворотке крови в конце цикла.
Напротив, рФСГ способствует превращению прегненолона в прогестерон, что приводит к повышению уровня прогестерона в фолликулярной фазе.
Как же можно объяснить эту разницу?
Авторы говорят, что, вероятно, в отсутствие активности ЛГ (из высокоочищенного ЧМГ) прегненолон в основном преобразуется в прогестерон без дальнейшего метаболизма, "что еще сильнее проявляется при использовании рекомбинантного ФСГ вместо мочевого ФСГ", содержащегося в высокоочищенном ЧМГ.
Далее они заявляют: "Независимо от механизма действия, известно, что высокий уровень прогестерона в сыворотке крови оказывает прямое воздействие на эндометрий, что может нарушить его восприимчивость".
Согласно наблюдениям большого мета-анализа, уровень прогестерона в сыворотке крови, необходимый для ухудшения результатов цикла, может различаться в зависимости от ответа яичников, быть ниже у женщин с плохим ответом и выше у женщин с высоким ответом."
Авторы, получившие финансирование от компании Roche на проведение иммуноанализа, использованного для определения уровня гормонов, признают, что все женщины, включенные в их исследование, были молоды, имели нормальный индекс массы тела и овариальный резерв и не были бесплодны, поэтому результаты могут отличаться в других группах пациентов.
Кроме того, иммуноферментный анализ подвержен внутриассоциативным колебаниям, которые могли повлиять на результаты.
Тем не менее, авторы пришли к выводу, что, хотя уровень прогестерона в сыворотке крови, наблюдаемый в день триггера, "не указывает на клиническую проблему", полученные ими данные следует учитывать при выборе протокола стимуляции яичников.
