В этой статье давайте рассмотрим варианты лечения при диагнозе пульпит (когда нерв в зубе жив, но необратимо воспален). Подробнее про то, почему приходится лечить каналы в зубах здесь. А почему важно лечить зубы, даже если ничего не болит - в этой статье. Сразу предупреждаю, текст чуть сложнее, чем обычно и не каждый читатель сможет его осилить (если осилите - Вы супер мега мозг), но я старалась изо всех сил понятным языком расписать особенности лечения на базовом и базовом+ уровне и почему здесь будут чаще встречаться неудачи в лечении и осложнения.
Базовый уровень.
Спойлер - к перелечиванию зуба после базового лечения скорее всего вы в итоге придете, ну либо удалите зуб, как альтернативный вариант)
Первое посещение. Если вы прибежали в клинику по острой боли, то практически наверняка первым этапом будет наложение девитализирующей (убивающий нерв) пасты (так называемый «мышьяк» или, как альтернатива, паста на основе параформальдегида). Ходить с этим «лекарством» можно строго ограниченное количество дней. Длительность определяется в зависимости от того, какой это зуб-передний, малый жевательный (премоляр) или большой жевательный (моляр). С мышьяковистой пастой нельзя ходить дольше 3 дней, с параформальдегидной -дольше недели. Если оставить пасту на более длительный срок, то побочным эффектом к гибели нерва станет токсическое действие на периодонт (связочный аппарат зуба) и зуб снова начнет болеть, но уже как при периодонтите.
Из явных минусов целенаправленного медленного «убийства» нерва будет оставление микробов в зубе и в каналах, их усиленное размножение с возрастающим риском выхода микробов за пределы корня и развитием периодонтита. Также существует вероятность, что временная пломба будет негерметичной и часть лекарства попадет на слизистую оболочку, вызвав некроз (отмирание) этого участка. Но и при плановом лечении каналов, многие врачи предпочитают вначале положить "мышьяк", чтобы нерв погиб и при лечении каналов ничего не кровило и было удобно работать.
Во второе посещение врач удалит девитализирующую пасту и начнет обрабатывать корневые каналы, чтобы убрать оттуда погибший нерв, а потом запломбировать их. Обрабатывать каналы доктор будет специальными ручными инструментами, похожими на иголки. При обработке канал становится чуть шире, чем был до этого. Если повезет, то врач найдет все каналы в зубе и пройдет их полностью. Если не повезет, то сколько-то каналов не найдет или не пройдет их до конца (стоит отметить, что даже на самом высоком уровне оказания медицинской помощи, такая вероятность все равно существует, если в зубе сложная анатомия или каналы очень кривые/узкие, однако эта вероятность в разы или даже десятки раз ниже ввиду большего опыта качественного лечения и лучшего оснащения врачей).
После того, как врач расширил каналы, он постарается их очистить от опилок и кусочков пульпы, микробов.
Когда я начинала работать на этом уровне в поликлинике, то единственный возможный вариант у меня (как и у других врачей) был в накручивании ватки на инструмент, обмакивании этой продвинутой конструкции в антисептический раствор, засовывании его в канал на ватке, доставании, замене ватки на новую и повторении этой процедуры несколько раз, пока ватка не останется визуально чистой после извлечения из канала. Чуть позже я сама для своей работы купила специальные иглы для эндодонтии и уже пыталась промывать канал из шприца. Но, в отсутствии должной изоляции (коффердама), полноценно промыть и обработать канал не представлялось возможным.
Итак, канал условно чистый (очень условно, вы же помните, что там осталась куча микробов после гибели нерва и «промывки» ваткой либо попытки промывания со шприца, а еще туда попадала слюна, так как коффердама у доктора не было), просушенный и готовый к пломбированию.
Если каналы пролечены по мнению доктора относительно хорошо, то после высушивания есть несколько вариантов пломбирования на базовом уровне:
· Только пастой. При замешивании у пасты консистенция будет пюреообразная, но после отверждения она может стать непробиваемой стеной. Пломбирование пастой- плохой вариант, так как будет много пор в материале, что создаст больше места для микробов и перелечивать его может быть проблематично, особенно если медсестра замешала его очень густо либо если это был цемент. И хорошо отмыть канал после распломбирования тоже будет сложно. А еще раньше паста (и до сих пор пасты, в состав которых входит резорцин-формалин или параформальдегид, даже в качестве небольшой добавки), могла окрасить зуб и он становился тусклым с оттенком от рыжевато-розового до буро-коричневого.
· Пастой со штифтами. Это может быть одинокий штифт, утонувший в море пломбировочной пасты, либо 2-3 штифта все также затерявшихся в общем объеме пломбировочного материала. Уже лучше, чем просто пломбирование пастой, но до благоприятного долгосрочного прогноза еще очень далеко. Штифты, как правило, состоят из гуттаперчи с добавками. Но иногда бывают и серебряными (сейчас используются крайне редко, но в каких-то отдаленных уголках нашей страны еще иногда ставятся либо ставились не так давно, во всяком случае при поиске в интернете есть предложения по продаже 100 штук за 155 рублей производства КМИЗ, Казань). Если штифт серебряный, то извлечь его сможет далеко не каждый доктор и ему потребуется хорошее увеличение для этого, также есть риск окрашивания зуба в результате окислительных процессов.
Если же врач столкнулся с трудностями в процессе лечения (не нашел канал, не прошел канал, сломал там инструмент), то на базовом уровне в основном применялся подход с пломбированием зуба резорцин-формалиновым методом. По задумке изобретателей, этот состав должен был мумифицировать оставшийся «мусор» и погибший нерв, превратив это все в стеклоподобную массу, попутно убив все микробы. Но это по задумке. В реальной жизни в таких зубах полно инфекции и проблемы своим «счастливым» обладателям они доставляют очень часто, да и внешний вид оставляет желать лучшего (розовые, красные, бурые оттенки, сразу заметные невооруженным глазом). Также удалить такой зуб может быть проблематично, так как эта смесь буквально «выжигает» связочный аппарат зуба. Имплантация в дальнейшем в этом участке может быть затруднена.
Восстановление зуба может выполняться в это же посещение, либо в следующее (третье по счету). Сам принцип пломбирования и выбор материалов вполне укладывается в концепцию лечения кариеса на базовом уровне, но, при сильном разрушении в зуб могут быть поставлены специальные металлические либо стекловолоконные штифты или же пациента направят на восстановление к врачу стоматологу-ортопеду.
Базовый+ уровень
Скорее всего перед оказанием помощи, вам сделают прицельный снимок. Здесь может применяться также лечение каналов в несколько посещений, первым из которых может быть наложение девитализирующей пасты («мышьяк», параформальдегид), либо обработка каналов с закладыванием антисептических средств в канал, либо лечение каналов с их пломбированием в это же посещение.
По-прежнему вся изоляция зубов будет заключаться в использовании ватных валиков, слюноотсосе, других приспособлений, которые не дадут 100% изоляции зуба от слюны (особенно на нижней челюсти), так что в каналы наверняка попадут новые микробы и грибковая инфекция, что в дальнейшем вызовет воспаление в окружающих зуб тканях.
Убирание нерва и расширение каналов может быть, как ручными «иголками», так и машинными инструментами, которые способны лучше расширить канал и лучше подготовить его к промыванию и пломбированию.
В плане промывания почти наверняка будут уже использоваться специальные шприцы (эндодонтические) с антисептическим раствором (но это не точно). Основной раствор, который доказано убивает большинство стоматологических микробов при правильном использовании (обязательной активации раствора ультразвуком/звуком/лазером/либо механическая активация и растворяет остатки погибшего нерва, сосудов) – это 3% раствор гипохлорита натрия, либо 5% раствор, или же 1% (но у него должно быть длительное время работы).
Поскольку нормальной изоляции зуба достичь на этом уровне лечения невозможно, то очень часто вместо гипохлорита натрия врачи используют что-то менее агрессивное, но и практически недействующее – самое распространенное 0,05% раствор хлоргексидина биглюконата либо 3% раствор перекиси водорода. Однако я знала доктора, который промывал каналы водопроводной водой, зато со шприца и в частной клинике).
Пломбирование каналов может осуществляться только пастой, пастой с одинокими гуттаперчивыми штифтами, пастой с несколькими гуттаперчивыми штифтами, которые будет также все еще неплотно заполнять пространство корневого канала.
Для придания такому лечению статуса «высококвалифицированного» и дорогостоящего, может быть использовано пломбирование системой Термафил.
Остановимся на этой системе подробнее. В качестве пломбировочного материала здесь используется пластиковый штифт, покрытый слоем гуттаперчи. По задумке создателей, в специальной печке (покупается только под эту систему) данная конструкция разогревается, гуттаперча становится мягкой и податливой, и, в теории, при внесении в корневой канал на всю его длину, гуттаперча должна плотно прижиматься к стенкам и обеспечивать хорошую герметичность пломбировки, можно даже обозвать это модным словом: 3D пломбирование корневого канала. Как это бывает в жизни, теория может расходиться с практикой. При использовании этой системы очень часто объема гуттаперчи не хватает для заполнения всего канала или часть гуттаперчи, при внесении термафила, остается в устье (вход в канал в коронковой части зуба), как «излишек» - в итоге в каких-то местах со стенкой канала контактирует только пластиковый штифт, который никак не обеспечивает герметичность, даже если пасты в этой части канала достаточно. Если это было лечение живого зуба в коффердаме с хорошим последующим восстановлением и в канал не попали микробы, то прогноз может быть нормальным (однако врачи, которые работают с хорошей изоляцией и хотят получать прогнозируемый результат, этой системой давно не работают). Но если это было лечение с изоляцией зуба «ваточкой» в слюнях, или зуб был мертвым, то вероятность благоприятного исхода стремительно летит вниз. «Бонусом» для врача, который будет исправлять результаты такого лечения, станет сложность удаления пластикового штифта при распломбировании каналов (его почти нереально извлечь без хорошего увеличения). Когда мне впервые пришлось перелечивать зуб, восстановленный стекловолоконным штифтом и запломбированный термафилом, я даже не сразу поняла, что стекловолоконный штифт закончился и начался уже пластиковый носитель. В итоге я потратила гораздо больше времени на перелечивание этого зуба, чем должна была, так как техника удаления стекловолоконного штифта и термафила сильно отличаются.
Компания производитель постаралась устранить недостаток системы в виде пластикового штифта и изобрела улучшенную версию термафила – Гуттакор. В этой системе вместо пластикового носителя выступает более плотная гуттаперча. Сразу оговорюсь –ей мне не приходилось работать, и я не знаю врачей, которые ей бы пользовались. В теории, здесь основной недостаток термафила был устранен. Но, на мой взгляд, широкого применения эта система не получила и вряд ли получит, потому что для нее также нужна специальная печка для разогрева, себестоимость самих носителей высокая, а преимуществ перед классическим пломбированием каналов разогретой гуттаперчей нет.
Восстановление зуба может выполняться в это же посещение, либо в следующее. Восстановление зуба соответствует концепции лечения при кариесе, также в зуб могут быть установлены титановые или стекловолоконные штифты либо пациент может быть направлен на восстановление зуба врачом стоматологом-ортопедом.
Лечение каналов на продвинутом и экспертном уровне, разберем с Вами в следующий раз, так как такой объем сложного текста мало кто осилит из не стоматологов. А если Вы прочитали полностью эту статью, то я восхищаюсь Вами и шлю +1 к карме за усидчивость) и +2 за лайк, +3 за подписку)
