При наличии неразрешенного внутрипсихического конфликта сначала можно наблюдать первую — психическую — фазу. В ней вследствие вытеснения или работы других форм психологической защиты происходит формирование эмоциональных и поведенческих расстройств, а также других невротических симптомов. Если же все эти средства недостаточны, наступает вторая — телесная — фаза конфликта, где на первый план выступают вызванные конфликтом соматические нарушения. При длительном существовании конфликта описанные фазы могут неоднократно чередоваться, что объясняет часто наблюдаемую в психосоматической клинике смену невротических симптомов и телесных расстройств.
Митчерлих представлял развитие психосоматического процесса в такой последовательности (Кулаков, 2007, 2010). 1. Сначала человек пытается справиться с конфликтом при помощи исключительно психических средств на психосоциальном уровне: • при достаточной зрелости личности он пытается разрешить конфликт при помощи обычных средств социального взаимодействия (например, путем обсуждения соответствующих проблем, путем стратегий совладания) или посредством зрелых механизмов защиты (вытеснение, сублимация); • в случаях, когда использования нормальных (здоровых) механизмов защиты недостаточно, подключаются невротические (патологические) защитные механизмы (например, невротические депрессии, навязчивые мысли и действия, страхи, фобии и т. п.); • иногда защитные механизмы включают всю личность в целом; в таких случаях говорят о невротическом развитии личности, или неврозе характера.
2. Если по каким-либо причинам справиться с угрожающим существованию конфликтом чисто психическими средствами не удается, т. е. не срабатывает первая линия обороны, подключается защита второго эшелона — соматизация, которая со временем может привести к структурным изменениям в том или ином органе. Это защита на психосоматическом уровне.
3. Современные психоаналитики выделяют еще и третий уровень защиты — психотическое симптомообразование (Кернберг, 2000). Наблюдения за многими пациентами, страдающими психозами, показывают, что часто обострение психотического состояния у них сменяется психосоматическими расстройствами.
