try psy

Не говорите скорбящему: «Будь силь-ным», «По крайней мере он не страдал», «Он сейчас в лучшем месте» или «Он ус-покоился», «Постарайся об этом не ду-мать», «Время двинуться вперед», «Вам пора успокоиться», «Когда вы возвращаетесь на работу?» и т. д. Не говорите скор-бящему, что надо быть благодарным судь-бе, что умерший прожил столько-то лет. Это никак не уменьшает боль и в сущности является бесполезным напоминанием. Скорбящий не может испытывать благо-дарности к судьбе, которая так с ним жестоко обошлась! Не желайте невозможно-го и не говорите пустые слова |20]. По свидетельству одной матери, у которой сын покончил с собой, ей было очень больно, когда люди из лучших намерений говорили следующее: «Когда вы успокоитесь?» (Это было через три месяца после его смерти), «Это был его выбор, отпустите его» (Как будто он чув-ствовал, что у него вообще есть выбор), «Это была Божья воля» (Что у них за Бог? Мой Бог слишком меня любит, чтоб причинить такую боль!) [7, с. 133]. Старайтесь не задерживаться во время первого визита семье умершего. Чем меньше будет сказано с вашей стороны,тем лучше. Избегайте клише и шаблон- ных слов и никоим образом не приуменьшайте утрату. Не навязывайте беседу и побольше слушайте. Не возра-жайте, не переходите на другой предмет беседы. Не объясняйте скорбящему, что он чувствует. Не расспрашивайте про детали происшедшего, если об этом не го-ворят. Не забирайте одежду, фотографии, не критикуйте действия родных. Тут надо постараться действовать очень осторож-но. Одна женщина, узнав, что у ее двух-летнего сына опухоль мозга и ему осталось жить считанные дни, попросила бабушку убрать все, связанное с ним, из дома и сделать это до ее возвращения из госпиталя после того, как умер ребенок. Вернувшись в опустевший дом, женщина поняла, что совершила ошибку, но было поздно. Ни в коем случае не наста-ивайте, чтобы родные и близкие убрали вещи или фотографии покойного. Даже они могут в этом случае ошибиться, а каково будет вам нести ответственность? Я и моя подруга стали убеждать моих родителей, что им необходимо пере-ехать, а не оставаться в квартире, где произошла трагедия. Моя же мать сказа-ла: «Куда я уеду от себя?» и постепенно противоположные доводы заглохли. Нельзя утешить, когда нет утешения, и невозможно найти смысл в бессмыс-ленной смерти, особенно в случае само-убийства. Не говорите с другими о пустяках или обыденных вещах в присутствии скорбящих, даже если из лучших на-мерений, чтоб «отвлечь». Горюющего отвлечь невозможно. Детям ни в коем случае не говорите, что убивший себя был плохим челове-ком. Надо сказать, что он был болен и что болезнь убила его. Он поступил пло-хо, ужасно, но он не виноват, так как был болен и не понимал, что делает. Не забы-вайте напоминать скорбящим поесть и отдохнуть. Постарайтесь ни в чем не быть назойливыми и проявляйте максимум терпения и выдержки. Старайтесь больше слушать, чем говорить. Слушай-те с состраданием и не выносите никаких моральных оценок. Мне запали в душу три фразы из кни-ги, как помочь скорбящим: «Самая большая ответственность у тех, кто любит, - это слушать», «В темноте глаза начинают видеть» и «Все, кого мы по-настоящему любили, - это часть нас» [12].

Вработе «Общая психопатология» К. Ясперс писал, что «единство тела идуши истинно только как идея», поскольку человеческое существование всегда представляет собой нечто большее (1997,. Он предостерегал против «абсолютизации единичных целостностей», поскольку ни одна из них «не может быть идентифицирована с человеком как таковым» (там же, с. 896897). По своей природе человек является существом «незавершенным», законы его существования невозможно объяснить при помощи обобщенных схем идогматических утверждений. Здесь следует отметить, что такая позиция Ясперса в отношении психосоматического единства обусловлена его особым отношением к феноменологическому методу, который «вводится как необходимое, можно сказать, вынужденное дополнение к другим методам, т.е. к методам естественных наук... Феноменологию Ясперс ограничивает областью «душевных переживаний личности»». Применение этого метода не является самоцелью, поскольку он один не может помочь ученому выявить какие-либо существенные закономерности человеческого существования (Кучинский, 2001. С. 151-152). Неудивительно, что соматические жалобы пациентов-невротиков (см. главу 2) при таком подходе рассматриваются как «фантазии».

Рональд Лэнг (1995) утверждает, что каждый человек переживает себя как сложным образом связанного со своим телом. Большинство людей считает, что они «начались» тогда, когда «началось» их тело, и «закончатся» тогда, когда их тело умрет. Подобные личности переживают себя как «воплощенных». Они переживают свое тело как основание для того, чтобы быть личностью наравне с другими людьми. Они подвержены страхам и тревогам, связанным с возможностью уродства, болезни и смерти, с плотскими желаниями. Воплощенная личность в состоянии аффекта (стресса) может переживать частичное отделение от тела, утрату контроля над ним либо парадоксальное отсутствие телесных ощущений. Таким образом, воплощенная личность ог-раничивает себя, если использовать экзистенциальную терминологию, одним модусом существования. Есть также личности, которые живут, не будучи погруженными в свои тела. Собственное тело является для них таким же объектом, как другие объекты внешнего мира. Это тело является ядром ложного «Я», на которое истинное «Я» взирает безучастно. Функциями невоплощенного «Я» являются наблюдение, контроль и критика.

к специфическому конфликту добавляется уязвимость определенного органа (например, в случае язвы – врожденная склонность к повышенной секреции желудочного сока). Таковы главные положения теории психосоматической специфичности (Александер, Селесник, 1995; Бройтигам и др., 1999; Николаева, 1987). Специфичность психологических факторов, ведущих к заболеванию, заключается в том, что физиологический ответ на эмоциональные стимулы как нормальные, так и патогенные зависит от качества эмоций: специфические эмоциональные конфликты соотносятся со специфическими соматическими симптомами. Кроме того, Александер указал, что стрессовая ситуация, активизирующая специфический эмоциональный конфликт, может спровоцировать начало заболевания. Итак, согласно теории специфичности, возникновению психосоматического заболевания способствуют три фактора: органический, эмоциональный иситуативный (стресс).

Расцвет психосоматической медицины приходится на 30-40 гг. ХХ в. Из Германии и Австрии, где возникло это направление, интерес к нему переместился в Америку. В 1939 г. Александер открывает в Чикагском институте психоанализа свою лабораторию. Он лечил методом психоанализа пациентов, страдающих расстройствами желудочно-кишечного тракта (далее – ЖКТ). Результаты наблюдений за больными были сформулированы Александером первоначально в виде так называемой «векторной теории» (Александер, Селесник, 1995). Он утверждал, что люди, страдающие патологией желудочнокишечного тракта, имеют разнонаправленные, конфликтующие между собой «векторы» устремлений: желание исключить, удалить, расходовать энергию, желание сохранить и накопить; желание получить, принять, объединить. Александер назвал их «эмоциональными компонентами работы желудочно- 28 кишечного тракта». Если возникает конфликт между этими тремя векторами, это будет способствовать расстройству работы ЖКТ. Желудочные функции иногда расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого (там же, с. 560). В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным прочно связаны. Именно в процессе кормления он удовлетворяет не только свои витальные потребности, но и потребность в близости с матерью. Если у взрослого желание быть любимым блокировано, он может увеличить количество потребляемой пищи. Это усиливает секрецию желудка и у предрасположенной к этому личности может вызвать язву. Были описаны психодинамические сочетания и для других заболеваний. Так, у пациентов с язвенным колитом имеется, с одной стороны, подсознательное стремление к зависимости, а с другой – невозможность получить любовь значимого лица. Когда эти люди теряют надежду на достижение любви, возникает отчаяние и соответственно нарушается работа кишечника. При ревматоидном артрите типичным является усиленный контроль за мускулатурой, обеспечивающей выражение чувств. При нейродермите больные стремятся к физическому контакту, но это стремление блокируется сдержанным отношением родителей. Однако Александер заметил, что далеко не у всех его пациентов развиваются психосоматические симптомы, даже если в ходе интервью у них был выявлен какой-либо из названных конфликтов. Тогда он выдвинул гипотезу о «двойной» обусловленности заболевания: к специфическому конфликту добавляется уязвимость определенного органа (например, в случае язвы – врожденная склонность к повышенной секреции желудочного сока). Таковы главные положения теории психосоматической специфичности (Александер, Селесник, 1995; Бройтигам и др., 1999; Николаева, 1987). Специфичность психологических факторов, ведущих к заболеванию, заключается в том, что физиологический ответ на эмоциональные стимулы как нормальные, так и патогенные зависит от качества эмоций: специфические эмоциональные конфликты соотносятся со специфическими соматическими симптомами. Кроме того, Александер указал, что стрессовая ситуация, активизирующая специфический эмоциональный конфликт, может спровоцировать начало заболевания. 29 Итак, согласно теории специфичности, возникновению психосоматического заболевания способствуют три фактора: органический, эмоциональный иситуативный (стресс).

Психосоматическое расстройство можно рассматривать как пример неудавшейся адаптации к стрессовому воздействию (Kinzl et al., 1996). Эта традиция идет от З. Фрейда (1991), заметившего, что невротик – это человек, которому не удалось вытеснение1. Интересным для психолога видом в этой категории расстройств является психогенная боль. Данные о том, что хроническая гинекологическая боль у женщин связана с сексуальным насилием в детстве, свидетельствуют о возможности соматизации вытесненных болезненных психологических воспоминаний (Van der Kolk et al., 1996). А. Митчерлихом выделяются следующие стадии психосоматического процесса: 1. Попытка справиться с проблемой психологическими средствами: открытое противостояние, защитные механизмы, невроз характера. 2.Соматизация проблемы. Выражается в возникновении функционального расстройства. 3.Начало психосоматического процесса с повреждением тканей внутренних органов (см.: Куттер, 1997; Обухов, 1997). Куттер (1997) утверждает, что психосоматические проблемы возникают из-за состояния беззащитности и беспомощности человека, лишенного поддержки значимых для него людей: «Как порой и всем людям, пациентам недостает важного участника общения или определенного идеала, которого они лишаются» (с. 196). Поэтому больной, может, например, вернуться на более раннюю стадию развития, когда другие люди были просто обязаны оказывать ему помощь. Этот вид защиты Куттер называет регрессивным. Что касается описанного случая пациентки Кейсмента, то здесь мы наблюдаем прогрессивную защиту, когда человек физически защищается от мира, причем эта борьба разворачивается внутри его тела. Психоаналитическое учение о регрессе развивали также А. Гарма и М. Шур. Шур полагал, что в детстве психические и соматические процессы неразрывно связаны. Нормальное развитие ребенка предполагает десоматизацию, т. е. отделение душевного компонента активности от телесного. Психосоматическое заболевание, возникающее в результате душевной травмы, с которой индивид не в состоянии справиться рационально, представляет собой регрессию или, точнее, ресоматизацию, т.е. возврат на стадию психосоматического единства (Обухов, 1997; Исаев, 1991; Бассин, 1968). Х. Томэ и Х. Кэхеле (1997, т. 2) выступают против неограниченного использования понятия «регрессия» для объяснения психосоматической патологии. Они отмечают, что оно представляет собой скорее «описательное обобщение», нежели содержит в себе некий реальный механизм. Сам Фрейд применял термин «регрессия» только к психическим процессам. Модели Митчерлиха и Шура подразумевают, что психосоматическое заболевание имеет «доэдипово» происхождение. Однако, по мнению Томэ и Кэхеле, психосоматические больные тогда должны страдать от тяжелого расстройства личности, что противоречит клинической практике. Кроме того, отождествление инфантильных психосоматических реакций с патологическими синдромами не является оправданным. Физиология новорожденного отличается от физиологии взрослого. Реакции младенца целостны, он отвечает на стрессовые воздействия и телом, и душой одновременно, в то время как реакции психосоматического больного исключительно телесные. Скорее, психосоматический симптом представляет собой как раз результат отчуждения «Я» от собственного тела, борьбу с ним. 26 Г. Аммон (2000) указывает на защитный характер психосоматического процесса, который помогает пациентам либо избежать осознания тяжелейших жизненных проблем, либо отгородиться от разрушительного поведения объектных фигур при помощи болезни.

В. Модель утраты объекта (Г. Энгель и Э. Шмале). Эти авторы счи- тают, что для возникновения психосоматического заболевания огромное значение имеет не только качество объектных отношений, но их внезапный обрыв (в результате реальной или воображаемой потери объекта). Это вызывает у человека состояние беспомощности и безнадежности, что и провоцирует возникновение симптомов (Бройтигам и др., 1999). Многие психоаналитики рассматривают раннюю травму как причину психосоматических расстройств. Однако в некоторых случаях и у взрослых расставание с близким человеком может спровоцировать возникновение болезненных симптомов. Г. Аммон (2000) описывает случай пациентки (Мэри), у которой после развода с мужем развилась канцерофобия. При этом реально существующая желчекаменная болезнь совершенно ее не беспокоила. То, что происходило с Мэри, являлось следствием осознания «непрожитой жизни». Имеется в виду неудачный брак, отсутствие детей, работы, собственных интересов. Пациентка «жаждет онкологического заболевания, которое в качестве все подавляющего симптома может окончательно заставить замолчать оставшийся без ответа вопрос об идентичности»

Психоаналитическая интерпретация расстройств приема пищи П.Кейсмент (1995) описывает анализ пациентки, страдающей от переедания, как анализ границ ее «Я». Переедание интерпретируется как бессознательная попытка пациентки изолироваться от матери, которая была властной женщиной и постоянно манипулировала своими дочерьми. Мать говорила пациентке, что женщина должна быть достаточно красивой и стройной, иначе ей не выйти замуж. Бессознательно протестуя против этих требований, больная поглощала в больших количествах неудобоваримую пищу, словно «забрасывала всю эту гадость на мать» (образ которой был пациенткой интроецирован). Несмотря на свой бунт против матери, пациентка была не в состоянии открыто выражать ей свои негативные чувства. Кейсмент замечает, что, хотя больная воспринимала поведение своей матери как ограничивающее, подавляющее, на самом деле она сама испытывала страх перед тем, что мать от нее откажется.