За последний месяц попались два случая, очень похожие. Не зря во врачебной среде бытует представление о том, что редкие случаи происходят парами)). Оба мужчины - в возрасте немногим за тридцать. Оба спортсмены: один - боксер, интенсивно тренирующийся, служит в органах. Другой - просто спортсмен-любитель, занимается бегом на длинные дистанции.
У обоих во время профосмотра записали ЭКГ и обнаружили брадикардию - ритм менее 50 в минуту (между 45 и 50). Для спортсменов иметь такой ритм в покое совершенно нормально. Но если этого не знать - возникает настороженность и искушение пообследовать. И вот обоим мужчинам устанавливают холтеровские мониторы. И обнаруживают ночные паузы ритма сердца: у одного 4 секунды, у другого - 5 секунд. Пауз же длительностью от 2 до 4 секунд у каждого из них было несколько, но их число не превышало одного десятка. Днем с сердечным ритмом всё было нормально, в обоих случаях он ускорялся до 180 в минуту и даже более того, что говорит о хорошей адаптации функции синусового узла к нагрузкам. Паузы возникали только ночью. Минимальная частота ритма, которую еще можно считать нормальной, для ночного времени - 35 в минуту. Здесь частота ритма снижалась в большей степени, т.е. ритм не укладывался в формальные нормативы. Однако не всё, что не является нормой, мы лечим, т.к. польза от лечения должна быть явной, и превышать издержки/неудобства от лечения.
Обоих пациентов направили в специализированный центр для установки электрокардиостимулятора. Но пациенту, живущему у нас в городе, в установке кардиостимулятора отказали из-за отсутствия показаний. Он пришел ко мне за вторым мнением, и мы решили установить еще и кардиореспираторный монитор, чтобы выяснить, не связаны ли эти паузы с ночным апноэ (остановками дыхания во сне - это одна из нередких причин ночных пауз сердечного ритма). Второму пациенту, живущему в Казахстане, повезло меньше. По его собственным словам (за что купил, за то и продаю), несмотря на прекрасное оснащение государственных и частных клиник в Казахстане, найти врача высокой квалификации там не так-то просто. Этому пациенту из Казахстана имплантировали электрокардиостимулятор и напугали осложнениями настолько, что он ушел в болезнь и из практически здорового хорошо тренированного человека стал тревожным и ипохондричным.
Установка электрокардиостимулятора никаким образом не улучшила его самочувствие. Он забросил свои тренировки из-за страха перед осложнениями. В итоге развившейся детренированности исчезла ночная брадикардия и паузы, в итоге кардиостимулятор не включался даже ночью, т.к. не было в этом необходимости.
Если заглянуть в клинические рекомендации по ведению пациентов с брадиаритмиями, то ни в одном из этих двух случаев нет показаний для имплантации кардиостимулятора. Стоит рассмотреть установку постоянного электрокардиостимулятора, и то с классом рекомендаций IIB (вмешательство может быть рассмотрено), если у пациента имеются в анамнезе обмороки, и при этом в другое время у него фиксируются бессимптомные паузы сердечного ритма за счет угнетения функции синусового узла длительностью более 6 секунд. Совсем другое дело, если паузы ритма сопровождаются симптомами - тогда электрокардиостимулятор устанавливают уже без всяких сомнений.
Вот такие врачи изверги: даже при паузе свыше 6 секунд не всегда спешат устанавливать электрокардиостимулятор)).
Если вам интересно то, о чем я пишу - прошу поставить лайк и подписаться. Вот работающая ссылка на мой блог в Телеграм https://t.me/+Xhw9FMMXhMphMzQy
