Развитие терминальной стадии органной недостаточности в сочетании с осознанием того, что жизнь, возможно, больше невозможна без медицинского вмешательства, может привести к депрессии, тревоге, несоблюдению диеты или медикаментозного лечения и сексуальной дисфункции у пациента, перенесшего трансплантацию.
Применение иммунодепрессивных препаратов, таких как глюкокортикоиды и ингибиторы кальциневрина, также может вызывать психические расстройства; к ним относятся эйфория, делирий, генерализованное тревожное расстройство и галлюциноз.
Эти расстройства часто требуют лечения психофармакологическими препаратами. Однако их применение может быть опасным из-за побочных эффектов, а также специфического взаимодействия с иммунодепрессивными препаратами.
ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ ТРАНСПЛАНТАЦИИ
Альтруистический акт донорства почки, по-видимому, приносит психологическую пользу донору.
В исследовании доноров, за которым наблюдали в течение 5-10 лет, большинство людей, независимо от результата процедуры, выразили положительные чувства по поводу того, что пожертвовали почку. Однако в ходе другого опроса было сочтено, что пожертвования оказали негативное влияние на здоровье и финансы 15% и 23% ответивших доноров, соответственно. Несмотря на это мнение, доноры почек живут дольше, чем другие, скорее всего, из-за процесса скрининга, который позволяет принимать только здоровых людей для донорства живой почки.
Для реципиента трансплантата трансплантация означает нечто большее, чем операция; она требует определенной степени личной силы и адекватных навыков преодоления.
В исследовании реципиентов трансплантата сердца пациенты были сгруппированы в соответствии с их ответом на психологический опрос:
- пациенты в группе 1 отрицали, что думали о доноре;
- пациенты во 2-й группе были частичными отрицателями, которые осознавали, что избегают думать о доноре;
- пациенты в 3-й группе приняли смерть донора как реальность, а также сообщили о наличии более или менее тесных связей с донором.
82% опрошенных пациентов сразу же приняли донорское сердце как свое собственное, в то время как остальные 18% избегали говорить и думать о трансплантате и доноре.
Таким образом, реципиенты трансплантата используют различные защитные механизмы в отношении своего пересаженного органа, чтобы помочь им справиться со своим состоянием здоровья.
Реципиенты почки также испытывают особые трудности с поиском и/или привлечением возможного живого донора. Пациенты не стремятся к живому донорству отчасти из-за опасений, связанных с возможным риском для здоровья живого донора, боли, связанной с донорской операцией, возможности отторжения почки и невозможности попросить кого-либо стать живым донором.
ДЕПРЕССИЯ
Терминальная стадия заболевания почек и трансплантация связаны с депрессией, которая отрицательно сказывается на *комплаентности и может быть связана со снижением продолжительности жизни.
В серии из 209 последовательных реципиентов первичного почечного аллотрансплантата самоубийства составили 15% смертей через 2,5-7,5 лет наблюдения.
В другом исследовании общий уровень самоубийств среди реципиентов почечного трансплантата с 1995 по 2001 год составил 24 на 100 000 пациенто-лет, что на 84% выше, чем среди населения в целом.
В многофакторных моделях возраст старше 75 лет, мужской пол, белая или азиатская раса, географический регион, алкогольная или наркотическая зависимость и недавняя госпитализация по поводу психического заболевания были значимыми независимыми предикторами смерти в результате самоубийства.
У пациентов с трансплантацией почки депрессия возникает на ранних стадиях после трансплантации и также связана как с острым, так и с хроническим отторжением. Например, в одном исследовании пациенты с неудачной трансплантацией почки были значительно более подавлены, воспринимали меньшую пользу от схемы лечения и меньше доверяли своим лечащим врачам, чем реципиенты успешных трансплантатов.
Депрессия также распространена у реципиентов других трансплантатов органов. Например, среди пациентов, перенесших трансплантацию сердца, частота депрессии достигала 17% в первый год после трансплантации.
К конкретным факторам, повышающим риск развития депрессии и тревожных расстройств у реципиента трансплантата сердца, относятся следующие:
- Психиатрический анамнез до трансплантации
- Слабая социальная поддержка
- Использование стратегий избегания для решения проблем со здоровьем
- Низкая самооценка
Другие факторы, которые могут привести к депрессии, включают побочные эффекты иммунодепрессивных препаратов, таких как терапия высокими дозами глюкокортикоидов, и антигипертензивное лечение бета-адреноблокаторами.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Ранее возможности лечения депрессии были ограничены побочными эффектами, связанными с традиционными препаратами. Для сравнения, новые антидепрессанты более эффективны и безопасны как для населения в целом, так и для пациентов с медицинскими заболеваниями; однако опубликованных данных об их применении у реципиентов аллотрансплантата немного.
Эта разнообразная группа соединений обладает отчетливыми фармакокинетическими свойствами, которые не связаны ни с трициклическими/тетрациклическими антидепрессантами. Эти новые препараты включают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, такие как флуоксетин, пароксетин, сертралин, тразодон и флувоксамин. Препараты, обладающие активностью обратного захвата серотонина, которые также препятствуют поглощению других нейромедиаторов (таких как норадреналин и дофамин), включают нефазодон, бупропион и венлафаксин.
Одной из проблем, связанных с применением этих средств, может быть лекарственное взаимодействие, приводящее к повышению уровня ингибиторов кальциневрина из-за изменений в изоферментной системе цитохрома CYP3A4.
Однако было бы чрезмерным упрощением предполагать, что лекарственное средство метаболизируется только одним специфическим ферментом.
Таким образом, осторожность диктует необходимость тщательного мониторинга уровней действующих препаратов у любого пациента после трансплантации, которому требуется лечение серьезных аффективных расстройств. При необходимости следует проводить соответствующую коррекцию дозы, чтобы избежать токсичности.
БИПОЛЯРНОЕ АФФЕКТИВНОЕ РАССТРОЙСТВО
Длительное применение лития у некоторых пациентов связано с началом хронического заболевания почек, которое иногда может прогрессировать до терминальной стадии заболевания почек.
Для пациентов с биполярным расстройством, перенесших трансплантацию почки в результате терминальной стадии заболевания почек, вторичной по отношению к литию, оптимальная поддерживающая фармакотерапия биполярного расстройства неясна. Применение препаратов, отличных от лития, может подвергнуть пациентов риску рецидивов тяжелой депрессии и мании, поскольку альтернативные схемы лечения могут быть менее эффективными. Литий после трансплантации почки применяют с осторожностью, понимая, что нефротоксическое воздействие лития обычно проявляется десятилетиями.
Существует мало опубликованных данных, описывающих исходы лечения пациентов с биполярным расстройством, получавших литий, после трансплантации почки.
ПОСТТРАВМАТИЧЕСКОЕ РАССТРОЙСТВО
Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) не является противопоказанием к трансплантации почки. В качестве примера, ретроспективное исследование репрезентативной в национальном масштабе когорты военных ветеранов выявило пациентов, перенесших трансплантацию, с ПТСР в анамнезе и контрольную группу пациентов, перенесших трансплантацию без ПТСР.
Пациенты были подобраны по таким параметрам, как возраст, тип донора и сопутствующий сахарный диабет; оценка склонности использовалась для сопоставления двух групп с учетом других наблюдаемых потенциальных факторов, вызывающих путаницу (например, тяжести общих медицинских расстройств, статуса курения и депрессии). Анализы показали, что смертность от всех причин, смерть с функционирующим трансплантатом и потеря трансплантата были сопоставимы в группе с ПТСР и контрольной группе. Кроме того, приверженность к медикаментозному лечению после трансплантации была сопоставимой.
КОМПЛАЕНТНОСТЬ
*Приверженность лечению — степень соответствия между поведением пациента и рекомендациями, полученными от врача
Несоблюдение диеты и медикаментозного лечения является серьезной проблемой среди некоторых реципиентов трансплантата. Это связано с многочисленными причинами, включая психические расстройства, побочные эффекты лекарств, недостаток знаний о необходимости лекарств и финансовые проблемы. Эта проблема особенно распространена у детей.
Отсутствие адгезии является одним из наиболее важных факторов риска острого отторжения и потери трансплантата:
- В одном исследовании риск острого отторжения трансплантата был в 4,2 раза выше среди реципиентов, которые не соблюдали медикаментозный режим.
- Хотя точный риск трудно оценить, вероятность отказа аллотрансплантата может быть в семь раз выше у пациентов, не соблюдающих требования, по сравнению с пациентами, соблюдающими требования.
Определенные подгруппы реципиентов трансплантата имеют повышенный риск неприживления. В одном крупном исследовании была предпринята попытка выявить такие факторы риска у более чем 1400 пациентов, которые ответили на вопросник о том, пропустили ли они одну или несколько доз иммуносупрессивных препаратов. Многофакторный анализ показал, что отсутствие приверженности было в значительной степени связано с профессиями "белых воротничков" и более длительным периодом времени, прошедшим с момента трансплантации, в то время как приверженность чаще всего наблюдалась среди пожилых пациентов и тех, кто считает, что иммуносупрессивные препараты очень важны и существуют в организме лишь короткое время.
Обзор литературы показал, что определенные характеристики пациентов были тесно связаны с отсутствием приверженности у реципиентов трансплантации солидных органов:
- Более молодой и пожилой возраст, а также лица, не состоящие в браке
- Тревожные люди и лица, склонные к отрицанию, а также лица с тяжелыми расстройствами личности или умственными недостатками
- Злоупотребление психоактивными веществами в анамнезе
Дополнительные факторы, лежащие в основе приверженности, включают конкретный центр трансплантации и частоту приема иммунодепрессивных препаратов, причем более высокая частота приема приводит к снижению приверженности
Повторную трансплантацию пациентам с потерей аллотрансплантата из-за несоблюдения требований может быть трудно оправдать из-за опасений повторного несоблюдения требований, приводящего к потере второго аллотрансплантата. Однако при надлежащем повторном скрининге есть некоторые свидетельства того, что повторная трансплантация у таких пациентов может быть успешной.
В ретроспективном исследовании одного центра результаты пациентов, которые потеряли свои первоначальные аллотрансплантаты из-за несоответствия требованиям и подверглись повторной трансплантации после тщательной оценки, сравнивались с контрольной группой пациентов с повторной трансплантацией, которые не потеряли свои первоначальные трансплантаты из-за несоответствия требованиям. Через восемь лет обе группы имели сходные показатели выживаемости аллотрансплантата и пациентов, а также частоту хронического отторжения.
РЕЗУМИРУЕМ
● Хотя наблюдение за донорами почек показывает, что большинство людей выражают положительные чувства по поводу того, что пожертвовали почку, реципиенты почки испытывают трудности с просьбой возможного живого донора пожертвовать почку из-за опасений по поводу риска для здоровья живого донора, боли, связанной с донорской операцией, и возможности отторжения почки .
● Терминальная стадия заболевания почек и трансплантация связаны с депрессией, которая снижает приверженность к лечению и может быть связана с уменьшением продолжительности жизни. Депрессия возникает на ранних стадиях после трансплантации и связана как с острым, так и с хроническим отторжением.
● Депрессия также часто встречается у реципиентов после трансплантации других органов. Например, частота депрессии среди пациентов, перенесших трансплантацию сердца, составляет 17% в первый год после трансплантации. Факторы риска, повышающие риск развития депрессии и тревожных расстройств у реципиента трансплантата сердца, включают психиатрический анамнез до трансплантации, слабую социальную поддержку, использование стратегий избегания для решения проблем со здоровьем и низкую самооценку.
● Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина часто используются для лечения депрессии, но могут взаимодействовать с ингибиторами кальциневрина и повышать их концентрацию в сыворотке крови.
● Реципиенты трансплантата могут не придерживаться предписанной диеты и лекарств, что может привести к острому отторжению и потере трансплантата. Факторы риска плохой приверженности включают психиатрические проблемы, побочные эффекты лекарств, более высокую частоту приема лекарств, недостаток знаний о необходимости лекарств, финансовые проблемы, профессию "белых воротничков" и более длительный период времени, прошедший с момента трансплантации.
ЗАЧЕМ Я ЭТО ПРОЧИТАЛ?
Целью этой статьи было - продемонстировать не самые очевидные причины для психического нездоровья.
Надеюсь, это воспламенит Ваш интерес к другим темам по психиатрии.
Чем отличаются антидепрессанты друг от друга?
Что делать, если у меня есть побочные эффекты в процессе лечения
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) у беременных и пациенток после родов.
