Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами или побуждениями (навязчивыми идеями), которые обычно вызывают выраженную тревогу, страх или иной дистресс, а также повторяющимися психическими или поведенческими действиями (компульсиями), которые человек вынужден совершать, чтобы подавить или нейтрализовать навязчивые идеи.
ОКР часто является инвалидизирующим заболеванием, которое трудно поддается лечению; положительные реакции на лечение распространены, как и последующие рецидивы.
Перинатальное (до родов) ОКР, которое включает либо впервые выявленное ОКР, либо ранее существовавшее ОКР, обострившееся в перинатальный период, потенциально оказывает негативное влияние на акушерские исходы и развитие плода, функционирование семьи, воспитание детей и качество жизни.
В этом разделе рассматривается ОКР во время беременности и у женщин в послеродовом периоде.
РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ
Навязчивых мыслей часто встречается в перинатальный период. В систематическом обзоре, включающем 50 исследований, изучающих характеристики навязчивых мыслей во время беременности или в послеродовой период, сообщалось о нежелательных мыслях о случайном причинении вреда новорожденному у 100% молодых матерей, в том числе у тех, у кого не было психических заболеваний. Кроме того, в проспективном исследовании почти 50% пациенток в послеродовой период сообщали о нежелательных мыслях о "намеренном" причинении вреда своему младенцу.
Однако не все люди с навязчивыми мыслями соответствуют диагностическим критериям обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Например, в исследовании людей в дневном перинатальном стационаре почти 55% людей сообщили о навязчивых состояниях, в то время как только 4% соответствовали критериям ОКР. В некоторых случаях эти симптомы могут быть частью субсиндромального ОКР или могут быть связаны с сопутствующей тревогой или расстройством настроения.
Согласно эпидемиологическим данным, распространенность ОКР выше среди беременных и женщин после родов по сравнению с предполагаемой распространенностью в общей популяции.
В одном метаанализе 19 ретроспективных исследований, включавшем 6922 участницы, распространенность ОКР среди беременных (12 исследований) или женщин в послеродовом периоде (7 исследований) была выше, чем предполагаемая распространенность ОКР у 17 955 женщин из общей популяции (2,1% и 2,4% против 1,1% соответственно).
Необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить значимость различий в показателях, наблюдаемых во время беременности и после родов, и различается ли распространенность ОКР в зависимости от триместра.
— Сопутствующие патологии
У женщин с послеродовым ОКР примерно 70,6% имеют сопутствующее депрессивное расстройство и 27,5% - тревожное расстройство. Коморбидность с депрессией связана с хроническим течением и худшим прогнозом.
— Генетические факторы и факторы окружающей среды вносят вклад в этиологию обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Количество исследований, специфичных для перинатального ОКР, ограничено.
Однако, изучая биологические системы, которые были связаны с общими обсессиями и компульсиями, и их совпадение с теми, которые были связаны с перинатальным настроением и симптомами тревоги, можно выдвинуть предположение о биологическом происхождении перинатального ОКР.
Семейный анамнез расстройств настроения, тревоги или употребления психоактивных веществ, или личный анамнез психических расстройств, могут увеличить риск развития ОКР в перинатальный период.
Хотя было изучено множество генов как при ОКР, так и при перинатальных расстройствах настроения и тревожности, ни у одного нет убедительных доказательств, связывающих их с обоими типами расстройств.
— Нейромедиаторы и репродуктивные гормоны
Колебания уровней серотонина и гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) могут способствовать развитию перинатального ОКР. Это потенциальные области исследований для дальнейших исследований.
Конкретные теории включают:
🅰 Серотониновая гипотеза ОКР
Эта теория предполагает, что колебания уровня эстрогена и прогестерона во время беременности и после родов влияют на уровень серотонина в головном мозге и приводят к симптомам ОКР. Предварительные данные свидетельствуют о том, что начало или ухудшение симптомов ОКР может быть связано с колебаниями, которые происходят в определенные моменты репродуктивного цикла.
🅱 Нарушение регуляции ГАМК
Нарушение регуляции системы ГАМК может играть определенную роль в перинатальном ОКР. У лиц с ОКР измененные уровни ГАМК в передней поясной извилине и орбитофронтальной коре по сравнению со здоровыми людьми. Аллопрегнанолон, метаболит прогестерона, который является мощным аллостерическим модулятором ГАМК-А рецептора, играет важную роль в перинатальных расстройствах настроения и тревожности.
🅾 Психологическая теория
Многие новоиспеченные родители испытывают мимолетные мысли о причинении вреда своим детям. У лиц с ОКР этим мыслям может быть придан повышенный уровень значимости и ответственности. Компульсии, такие как чрезмерная проверка ребенка, могут развиваться как попытка нейтрализовать эти нежелательные навязчивые мысли.
Эта концептуализация предполагает, что лечение с помощью когнитивно-поведенческой терапии должно быть направлено на то, чтобы помочь пациентке понять и устранить неадаптивные убеждения, которые они приписывают навязчивым мыслям.
КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ И ТЕЧЕНИЕ
Симптомы
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) характеризуется повторяющимися навязчивыми мыслями, образами или побуждениями (навязчивыми идеями), которые обычно вызывают выраженную тревогу или значительный дистресс, и / или повторяющимися психическими или поведенческими действиями, такими как проверка, уборка или поиск утешения (компульсии), которые индивид чувствует побуждение выполнять для подавления или нейтрализации навязчивых идей. Симптомы отнимают много времени и могут повлиять на общее функционирование.
Клинические проявления ОКР, как правило, различаются в зависимости от перинатальной стадии. Симптомы, возникающие в послеродовой период, как правило, отличаются от тех, которые возникают во время беременности или небеременных периодов:
- Во время беременности навязчивые идеи часто связаны со страхами смерти плода или заражения. Компенсаторные ритуалы могут включать принудительную проверку самочувствия плода или принудительные ритуалы уборки или умывания.
- Послеродовые навязчивые мысли часто включают ментальные образы вреда, причиняемого ребенку. Навязчивые мысли могут включать в себя непреднамеренный или преднамеренный вред младенцу. Это может проявляться визуально и вызывать крайние страдания. Примерами могут служить утопление ребенка в ванне, выброс ребенка из окна или проломление черепа ребенку. Компенсаторное поведение включает избегание контакта с ребенком.
В одном анализе 450 человек с ОКР, о котором сообщалось в 14 исследованиях, мысли об агрессии по отношению к младенцу были более распространены в послеродовой период, чем во время беременности (60% против 15%), в то время как навязчивые идеи, связанные с загрязнением, были более распространены во время беременности, чем после родов (76% против 58%).
Клиническое течение в перинатальный период
Течение перинатального ОКР изменчиво. Большинство исследований были ретроспективными (изучались по воспоминаниям исследуемых) и показывают различное соотношение случаев ухудшения, улучшения или оставления прежним.
Несколько исследований показывают, что у лиц с уже существующим ОКР тяжесть или течение их заболевания, по-видимому, не изменяются в течение перинатального периода.
В одном проспективном исследовании 56 женщин с ранее существовавшим ОКР регулярно наблюдались на протяжении всей беременности и в течение одного года после родов. Тяжесть симптомов (измеряемая при каждом посещении с использованием шкалы обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна) не менялась в течение беременности и после родов. Однако у лиц более молодого возраста и у тех, кто перенес роды с помощью кесарева сечения, было больше послеродовых обсессивно-компульсивных симптомов.
Акушерские исходы
ОКР, по-видимому, связано с неблагоприятными акушерскими исходами.
В качестве примеров:
В отдельных когортных исследованиях в Швеции и Британской Колумбии беременность и неонатальные исходы в общей сложности 10 653 беременностей у женщин с ОКР сравнивались с исходами у более чем 2,9 миллионов беременных женщин без О. Наличие ОКР было связано с повышенным риском неблагоприятных перинатальных исходов (например, преждевременных родов, низкого веса при рождении, низкой оценки по шкале Апгар через пять минут, дыхательной недостаточности новорожденных) в обеих когортах. Кроме того, сообщалось о неблагоприятных исходах беременности или родов (например, гестационный диабет, преэклампсия, отслойка плаценты, индукция родов, плановое или экстренное кесарево сечение, послеродовое кровотечение) в той или иной когорте. Среди участников с ОКР в обеих когортах неблагоприятные исходы были увеличены у тех, кто получал ингибиторы обратного захвата серотонина (SRI), по сравнению с теми, кто не получал SRI. Авторы отмечают, что путаница показаний может повлиять на эти результаты, поскольку те женщины, которым назначают ИСИЗ, могут относиться к группе с большей тяжестью симптомов. Кроме того, тот факт, что женщины с ОКР, не принимавшие ИСИР, по-прежнему имели повышенный риск неблагоприятных исходов, свидетельствует о том, что риск увеличивается при отсутствии применения ИСИР. Основываясь на текущих данных, женщинам с ОКР, принимающим лекарства по клиническим показаниям, не следует рекомендовать прекращать фармакологическое лечение в перинатальный период.
и
В ретроспективном популяционном исследовании, включавшем 3365 родов у женщин с ОКР, у женщин с ОКР был несколько повышен риск следующих исходов по сравнению с женщинами без ОКР:
• гестационная гипертензия (скорректированное отношение шансов 1,5, 95% ДИ 1,14-1,98)
• преэклампсия (скорректированное отношение шансов 1,2, 95% ДИ 1,05-1,41)
• преждевременный разрыв плодных оболочек (скорректированное отношение шансов 1,3, 95% ДИ 1,15-1,52)
• венозная тромбоэмболия (скорректированное отношение шансов 1,6, 95% ДИ 1,02-2,37)
• преждевременные роды (скорректированное отношение шансов 1,31, 95% ДИ 1,17-1,46)
Риск причинения вреда младенцу
Исследования сообщают, что нежелательные навязчивые мысли о вреде, связанном с младенчеством, не предсказывают вредное поведение по отношению к младенцу. Однако, хотя, по-видимому, повышенного риска умышленного причинения вреда нет, существует потенциальный косвенный вред в результате навязчивых идей или компульсивного поведения. Примеры включают избегание и пренебрежение к младенцу или неуместную и чрезмерную уборку с использованием вредных веществ.
Перинатальное ОКР может быть связано с нарушением отношений матери и ребенка и нарушенными паттернами привязанности. Отсутствуют данные о влиянии на развитие младенцев, но как тревога, так и депрессия (независимо от того, испытывались ли они дородово или послеродово) были связаны с негативным воздействием на когнитивное и эмоциональное развитие у детей.
У большинства матерей, включая матерей с ОКР, инсайт сохраняется, и такие мысли вызывают эго-дистонию и чрезвычайно огорчают. Это противопоставляется лицам с послеродовым психозом, которым обычно не хватает проницательности и чьи мысли часто носят эгоцентрический характер и, следовательно, связаны с повышенным риском агрессивного поведения по отношению к младенцу.
СКРИНИНГ
Краткий скрининг во время дородовых и послеродовых визитов
В настоящее время не существует рекомендаций или стандартов оказания медицинской помощи в отношении скрининга на обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) в перинатальный период. Целевая группа профилактических служб США рекомендует проводить скрининг на депрессию, но не на ОКР, как в период беременности, так и в послеродовой период. Мы предпочитаем, чтобы пациентки с диагнозом ОКР продолжали находиться под наблюдением своего лечащего психиатра во время беременности. Для лиц, у которых ранее не было диагноза ОКР, или у тех, у кого присутствуют симптомы ОКР, мы обычно проводим краткий скрининг на ОКР в течение перинатального периода, состоящий из одного вопроса.
Для лиц с положительным результатом скрининга
Для лиц, у которых положительный результат был получен в результате краткого скрининга с одним вопросом, или у тех, у кого присутствуют симптомы ОКР, мы предпочитаем для дальнейшего скрининга Перинатальную шкалу обсессивно-компульсивных расстройств (POCS). Это шкала самооценки, разработанная специально для оценки уникального содержания навязчивых состояний в перинатальный период, с отдельными контекстно-зависимыми версиями для беременности и послеродового периода. Оно было валидировано в сравнении со шкалой обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна, золотым стандартом диагностики, назначаемым врачом. POCS - единственная шкала, специфичная для обсессивно-компульсивных симптомов в перинатальном периоде. Альтернативами POCS являются Размерная шкала обсессивно-компульсивных расстройств или Пересмотренный перечень обсессивно-компульсивных расстройств; однако они не специфичны для перинатального периода.
—Для лиц без предварительного диагноза обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), у которых положительный результат скрининга, или у лиц с новыми симптомами ОКР, мы проводим дальнейшее психиатрическое обследование. Мы оцениваем наличие дополнительных симптомов ОКР, а также таких диагнозов, как депрессия или генерализованное тревожное расстройство. Мы используем инструменты, основанные на фактических данных, такие как Эдинбургская шкала послеродовой депрессии, опросник здоровья пациенток-9, контрольный список симптомов Обсессивно-компульсивной шкалы Йель-Брауна или Генерализованное тревожное расстройство-7, для выявления симптомов ОКР, депрессии или тревоги.
Пациенток, проходящих обследование на предмет перинатального ОКР, следует конкретно расспросить о мыслях о причинении вреда их ребенку, себе или другим. Кроме того, дифференциация между послеродовым психозом и послеродовым ОКР имеет решающее значение для определения уровня риска для ребенка или для себя.
По возможности, оценка ОКР должна включать вторичные источники информации, такие как партнер пациентки или близкий член семьи. Женщины с ОКР могут неохотно сообщать о симптомах врачу из-за стигматизации, стыда или страха, что раскрытие информации приведет к принудительному разлучению с ребенком.
* * *
Диагностические критерии обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Дополнение этой статье
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Симптомы субсиндромального обсессивно-компульсивного расстройства
Многие люди с навязчивыми мыслями во время беременности или в послеродовой период не соответствуют диагностическим критериям ОКР.
Различие между обычными навязчивыми мыслями и патологическими мыслями основано на частоте мыслей, качестве мыслей, характере эмоций, которые они вызывают, степени их беспокойства и их влиянии на воспитание детей и функционирование.
Послеродовой психоз
Важным клиническим отличием является дифференциация послеродового ОКР от послеродового психоза. При проведении этой дифференциации мы устанавливаем частоту мыслей, качество мыслей, их влияние на воспитание детей и функционирование, а также реакцию человека на мысли. Например, у человека с частыми мыслями о том, чтобы бросить своего ребенка, патологической реакцией может быть избегание любых контактов с ребенком, тогда как более адаптивной реакцией было бы держать ребенка с соответствующим уровнем заботы и осторожности. При послеродовом ОКР мысли беспокоящие, обычно сопротивляющиеся и лишь в редких случаях бредовые по своей природе. При послеродовом психозе индивидууму часто не хватает проницательности, и идеям субъективно не сопротивляются. Следовательно, это связано с повышенным риском агрессивного поведения.
Другие психические расстройства
При диагностике ОКР также следует учитывать другие расстройства с перекрывающимися признаками. К ним относятся тревожные расстройства и расстройства настроения, которые часто встречаются во время беременности и в послеродовой период и часто сочетаются с ОКР, тиковыми расстройствами и обсессивно-компульсивным расстройством личности.
Другие возможные состояния
Имеются данные о том, что некоторые аутоиммунные заболевания могут сопровождаться обсессивно-компульсивными симптомами, и их следует учитывать при тщательном сборе анамнеза, физикальном обследовании и лабораторных исследованиях по показаниям.
НАЧАЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ для большинства пациентов
В то время как лечение обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР) у взрослых основано на установленных доказательствах, лечение ОКР у беременных и пациенток после родов требует учета дополнительных факторов риска и наличия небольшого количества конкретных данных для обоснования лечения.
Условия ухода
Большинство людей с ОКР в перинатальный период могут лечиться в амбулаторных условиях. Если пациентка не в состоянии позаботиться о себе сама или если существует значительный риск причинения вреда себе или другим, включая младенца, показан более высокий уровень медицинской помощи, такой как частичная или стационарная госпитализация. Например, неадекватный прием пищи ребенком внутрь в результате навязчивых родительских убеждений требует дальнейшего лечения и более высокого уровня ухода. Следует тщательно оценивать мысли о причинении вреда ребенку, поскольку они могут потребовать более высокого уровня ухода.
Когнитивно-поведенческая терапия
У большинства людей нашим предпочтительным методом лечения ОКР во время беременности и в послеродовой период является психотерапия, в частности когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), включающая профилактику воздействия и ответных реакций. КПТ является хорошо зарекомендовавшим себя и эффективным методом лечения ОКР на всех уровнях тяжести симптомов.
Небольшие исследования и отчеты о конкретных случаях подтвердили использование КПТ при лечении пренатального и послеродового ОКР. В качестве примера, в проспективном исследовании 34 пациентки с послеродовым ОКР были случайным образом распределены либо на интенсивную КПТ в течение трех месяцев, либо на обычное лечение. При последующем наблюдении у лиц из группы, получавших КПТ, наблюдалось большее уменьшение симптомов ОКР, измеренных с использованием шкалы обсессивно-компульсивных расстройств Йеля-Брауна, чем у лиц из группы, получавших обычное лечение (48% против 13%).
Альтернативные подходы к первоначальному лечению
Фармакологическое ведение пациенток, которые не могут получить доступ к психотерапии или отказываются от нее, используются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) в качестве начального лечения. Кроме того, у лиц с сопутствующими расстройствами, такими как депрессия, или в более тяжелых случаях ОКР, которые требуют более быстрого улучшения, мы часто используем фармакологическое лечение наряду с КПТ в качестве начального лечения.
Решение начать прием лекарств в перинатальный период требует совместного принятия решений, включая обсуждение потенциальных рисков применения лекарств в сравнении с потенциальными рисками нелеченного заболевания.
Систематический обзор выявил несколько сообщений о случаях и серий случаев, которые в определенной степени поддержали применение СИОЗС (циталопрам, сертралин, флуоксетин, флувоксамин) при лечении перинатального ОКР. Авторы пришли к выводу, что КПТ должна быть первым предлагаемым методом лечения, но СИОЗС могут представлять собой альтернативную стратегию лечения первой линии.
Ограниченные данные подтверждают использование других форм психотерапии, таких как прогрессивная мышечная релаксация, тренинг по управлению тревогой или психодинамическая или эклектическая психотерапия при ОКР; эти виды терапии не считаются стандартом лечения ОКР.
Дополнительное лечение послеродовых последствий
Клинические эксперты предложили использовать диадическую терапию или детский массаж в качестве дополнительного лечения, когда ОКР мешает привязанности и соединению между матерью и ребенком. Диадическая работа может помочь матери посредством обучения, демонстрационных игр и супервизии наладить позитивное взаимодействие с ребенком, распознавая его эмоции и реагируя на них в благоприятной обстановке.
ВЫВОД
Обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР) имеет тенденцию к хроническому течению (хотя лечение чаще эффективно). Перинатальное ОКР связано с нарушением отношений матери и ребенка и в крайних случаях может быть связано с нарушениями паттернов привязанности и развития нервной системы младенцев.
Существует ограниченное количество исследований, в которых конкретно изучался прогноз перинатального ОКР. У лиц с ранее существовавшим ОКР наличие сопутствующего основного депрессивного расстройства и / или другого тревожного расстройства связано с более хроническим течением заболевания и худшими исходами.
Одно исследование, сравнивающее послеродовых матерей с ОКР и их младенцев с контрольными группами, показало, что матери с ОКР были менее уверены в себе, реже кормили грудью, были менее чувствительны к потребностям младенца, меньше разговаривали со своим ребенком и сообщали о повышенном семейном неблагополучии и меньшей социальной поддержке, чем сверстницы.
Согласно более раннему исследованию, матери с ОКР считают, что это влияет на качество их родительских обязанностей, таких как способность радоваться и веселиться со своим ребенком. Некоторые из этих взаимодействий также могут быть отнесены к сопутствующей послеродовой депрессии. Дисфункция во взаимоотношениях матери и ребенка на ранних стадиях важна, поскольку это может быть одним из механизмов передачи уязвимости к трудностям у ребенка.
* * *
Эта обобщенная информация представляет собой ограниченное изложение информации о диагнозе, лечении и / или лекарствах. Она не претендует на полноту и должна использоваться как инструмент, помогающий пользователю понять и / или оценить потенциальные варианты диагностики и лечения. Оно НЕ включает в себя всю информацию о состояниях, методах лечения, медикаментах, побочных эффектах или рисках, которые могут относиться к конкретному пациенту. Оно не предназначено в качестве медицинского совета или замены медицинского совета, диагностики или лечения поставщика медицинских услуг, основанного на обследовании поставщиком медицинских услуг и оценке конкретных и уникальных обстоятельств пациента. Пациенты должны проконсультироваться с поставщиком медицинских услуг для получения полной информации о своем здоровье, медицинских вопросах и вариантах лечения, включая любые риски или преимущества, связанные с приемом лекарств. Эта информация не подтверждает, что какие-либо методы лечения или медикаменты безопасны, эффективны или одобрены для лечения конкретного пациента.
