Одной из причин нарушения чувствительности, болевого синдрома, ограничения подвижности в позвоночнике может быть спондилолистез.
Спондилолистез – это смещение тела позвонка относительно нижележащего позвонка в переднем или заднем направлении (антелистез или ретролистез), реже сдвиг в боковую сторону (латеролистез). Согласно статистике, встречается примерно у 6-8 % населения.
Причины спондилолистеза:
- спондилолиз (в 80% двусторонний);
- травма, приводящая к смещению тела позвонка, переломам задних элементов позвонка;
- операция (резекция задних отделов позвонков с утратой стабильности, позднее осложнение спондилодеза);
- дегенеративный листез, связанный с дегенерацией диска, спондилоартрозом;
- диспластический (небольшие размеры тела L5 позвонка; врожденная дисплазия дугоотростчатых суставов; врожденный люмбосакральный кифоз);
- патологический – опухолевое поражение с развитием нестабильности.
Клиническая картина зависит от степени смещения позвонка, сужения межпозвоночных отверстий на уровне поражения и компрессии спинномозговых нервов.
Симптомы спондилолистеза:
- боли в поясничном отделе, крестце, которые усиливаются при ходьбе, беге, занятии спортом или при выполнении физических упражнений;
- болевые ощущения в ногах, покалывание, онемение;
- трудности при сгибании или разгибании спины, боли при наклонах;
- искривление позвоночника, усиление поясничного лордоза, что приводит к сильным болям в поясничном отделе и изменении походки человека.
Различают 5 степеней спондилолистеза:
- I – смещение до 1/4 ширины нижележащего позвонка;
- II – смещение до 1/2;
- III – смещение до 3/4;
- IV — полное смещение позвонков друг относительно друга, но при этом каждый из них располагается горизонтально и находится в своей плоскости;
- V — спондилоптоз: верхний позвонок сдвинут полностью и опущен по отношению к нижнему.
Рис. 1. Градации спондилолистеза (схема).
Рис. 2. Примеры МР томограмм (сагиттальные сканы) при разных степенях спондилолистеза.
Стадия спондилолистеза по данным КТ/МРТ и классического рентгенологического исследования может отличаться, т.к. КТ/МРТ исследование проводится лежа, без нагрузки.
Стандартным исследованием для оценки степеней листеза используем рентген с функциональными пробами: ровно в ортопозиции/сгибание/разгибание.
Спондилолиз – это дефект межсуставной части дуги позвонка, возникающий вследствие повторяющейся избыточной нагрузки, который может стать причиной патологической подвижности тела позвонка.
Межсуставная часть дуги позвонка - зона слияния корня дуги, пластинки дуги и дугоотростчатого сустава (Рис.3).
Основными этиологическими факторами спондилолиза являются:
- аномалия развития дуги позвонка в межсуставной области, когда не происходит полного слияния костных ядер и сохраняются участки хрящевой ткани;
- патологическая перестройка костной ткани дуги позвонка в результате интенсивной или длительной нагрузки на позвоночник, в особенности связанной с его чрезмерным разгибанием или ротацией;
- оперативные вмешательства.
Рис. 3. На схеме показан спондилолистез L5 (синяя стрелка) и спондилолиз (красная стрелка) с дефектом межсуставной части дуги.
Оптимально костный дефект, его края и состояние костной ткани вокруг дефекта определяется на Компьютерной томографии (Рис.4).
Рис. 4. КТ аксиальная и сагиттальная плоскости. Стрелками показан двусторонний спондилолиз межсуставной части дужки L5.
Рис. 5. На рентгенографии можно выявить в косых проекциях симптом собачки - Scotty dog, где щель спондилолиза формирует “ошейник” собачки (не всегда достоверно).
На МРТ в хронической стадии часто дефект не виден из-за гипоинтенсивного сигнала фиброзированного или склерозированного дефекта дужки (не содержащего жидкость).
В острой стадии - отек костного мозга дужки и выпот в суставной щели позволяют визуализировать спондилолиз на МРТ.
Стадирование спондилолиза по Hollenberg:
- I стадия: стрессовая реакция; на МРТ: отек костного мозга; интактные кортикальные края;
- II стадия: неполный стрессовый перелом; на МРТ: отек костного мозга; неполный кортикальный перелом или трещина;
- III стадия: острый полный стрессовый перелом; на МРТ: отек костного мозга; полный кортикальный перелом, распространяющийся на межсуставную часть;
- IV стадия: хронический стрессовый перелом; МРТ: отека костного мозга нет; переломы, полностью распространяющиеся на межсуставную часть.
Пример МРТ поясничного отдела у пациента, возраст 15 лет, жалобы на боли в поясничном отделе.
Рис. 6. Т2 в сагиттальной плоскости (центральный скан). Стрелкой показан антелистез L5 позвонка на 0,4 см.
Рис. 7. Т2 с жироподавлением в сагиттальной плоскости (латеральный скан). Красной стрелкой показан отек костного мозга дужки позвонка, желтой стрелкой показан кортикальный перелом, распространяющийся на межсуставную часть (соответствует острому полному стрессовому перелому - III стадия спондилолиза по Hollenberg).
Вывод:
Причиной нарушения чувствительности, болевого синдрома, ограничения подвижности в позвоночнике может быть спондилолистез.
Спондилолистез выявляется на рентгенографии, КТ или МРТ, но его степень корректно оценивать только на рентгенографии с функциональными пробами.
Одной из причин патологической подвижности позвонка (спондилолистеза) является спондилолиз. В любой стадии он определяется на КТ, в острой стадии выявляется на МРТ, рентгенография - не всегда информативна.
КТ и МРТ помогают выявить этиологию спондилолистеза и его осложнения, а значит выбрать правильную тактику лечения.
Литературные источники:
- Jeffrey S. Ross, Kevin R. Moore. Diagnostic Imaging. Spine 2015.
- А.К. Дулаев, Д.И.Кутянов, В.А.Мануковский. Аномалии развития и заболевания позвоночника. https://static.insales-cdn.com/files/1/4361/9810185/original/anompdf2compr.pdf
- А.Ю. Попов. Нарушения осанки в практике врача МРТ-диагностики.
