Оссикулоплатика. КТ-диагностика

Реконструкция цепи слуховых косточек

относится к частичной или полной реконструкции, или замещению косточек с использованием трансплантата или протеза в зависимости от степени повреждения цепи косточек.

Обычно ее выполняют у пациентов с врожденной деформацией среднего уха, отосклерозом, разрывом слуховых косточек или эрозией вследствие хронического среднего отита или холестеатомы.

Цель восстановить связь между барабанной перепонкой и подножкой стремени. Поэтому важно, чтобы рентгенолог оценил целостность этого соединения (!).

Оссикулярная интерпозиция - интерпозиция косточек относится к реконструкции прерванной или разрушенной цепи косточек с использованием трансплантата косточек (обычно наковальни). Этот тип трансплантата может быть аутологичным (от пациента) или гомологичным (от трупа или донора).

Интерпозиция наковальни является основным типом аутологичной оссикулярной интерпозиции и обычно выполняется в случаях эрозии лентикулярного отростка наковальни вследствие хронического среднего отита или холестеатомы.

Наковальня отделяется от молоточка, короткий отросток наковальни просверливается для приема рукоятки молоточка, а на теле наковальни создается бороздка для приема головки стремени.

Если наковальня отсутствует, можно использовать головку молоточка.

На КТ есть признаки морфологического изменения цепи косточек, но с костной целостностью.

Рис. 1а. Интерпозиция наковальни. Наковальня располагается между рукояткой молоточка (наконечник стрелки) и стремечком (черная стрелка).

Рис. 1б. Аксиальная плоскость, правая височная кость, костное окно. Наковальня (белая стрелка) расположена между рукояткой молоточка (наконечник стрелки) и стременем (черная стрелка).

Протез стремени

У больных отосклерозом, остеодистрофией ушной капсулы с вовлечением спонгиотических и склеротических очагов важным и частым последствием прогрессирования заболевания является фиксация подножной пластинки стремени, что приводит к кондуктивной тугоухости.

Хирургическое лечение: стапедэктомия, заключающаяся в полном или частичном удалении стремени или стапедотомия.

В настоящее время предпочтительной операцией является стапедотомия, когда делается небольшое отверстие в подножной пластине с последующим введением протеза стремени, который располагается медиально на овальном окне и сочленяется латерально с длинным отростком наковальни или реже с чечевицеобразным отростком. Для протеза использовались различные материалы, в том числе политетрафторэтилен и нержавеющая сталь.

На КТ-изображениях следует отметить непрерывность между молоточком, наковальней и протезом — без каких-либо зазоров, поскольку вывих протеза или разрыв этих структур могут привести к кондуктивной тугоухости. Протез стремени обычно состоит из петли на латеральной части, которая должна прикрепляться к длинному отростку наковальни, и поршня на медиальном конце, который вставляется в овальное окно.

КТ может дать анатомическую информацию, полезную при хирургическом планировании для пациентов, которым предстоит протезирование стремени, например, состояние овального окна, пролапс лицевого нерва и наличие персистирующей стременной артерии.

Рис. 2а. Протез стремени. (а) Слева: на рисунке среднего уха в корональной проекции показана петля протеза стремени, прикрепленная к длинному отростку наковальни (стрелка). Справа: на рисунке протеза показана петля (стрелка), которая будет прикреплена к длинному отростку наковальни, и поршень (наконечник стрелки), который будет сочленяться с овальным окном.

Рис. 2б. на уровне овального окна видна петля протеза стремени, прикрепленная к длинному отростку наковальни (белая стрелка). Также обратите внимание на рукоятку молоточка (наконечник стрелки) и отоспонгиотические очаги, затрагивающие слуховую капсулу впереди овального окна (черная стрелка).

Протезы с частичной и полной заменой косточек.

В случаях обширного разрыва или латеральной фиксации цепи слуховых косточек можно использовать частичное или полное замещение косточек синтетическими протезами. Существует несколько типов этих протезов, которые регулируются или фиксируются по длине и чаще всего изготавливаются из гидроксиапатита, титана или комбинированных материалов, включая пластик.

Когда головка, передняя и задняя ножки стремени целы, PORP используется для соединения барабанной перепонки, молоточка или наковальни с головкой стремени.

Когда головка и ножки стремени отсутствуют или повреждены, TORP используется для соединения барабанной перепонки с ножкой стремени в овальном окне.

При обоих методах хрящевой трансплантат обычно помещают между протезом и подлежащей барабанной перепонкой, что придает барабанной перепонке утолщение на КТ-изображениях.

Рис. 3а. Частичный костный замещающий протез (PORP). (а) Рисунок среднего уха в корональной проекции иллюстрирует протез (белая стрелка), соединяющий барабанную перепонку с хрящевым трансплантатом (наконечник стрелки) с интактным стремечком (черная стрелка).

Рис. 3б. Интактное стремечко (наконечник стрелки) в контакте с металлическим PORP (стрелка), который также контактирует с барабанной перепонкой.

Рис. 3в. Интактное стремечко (наконечник стрелки) в контакте с металлическим PORP (стрелка), который также контактирует с барабанной перепонкой.

Рис. 4а. Тотальный костный замещающий протез (TORP). Протез, заменяющий всю цепь слуховых косточек (белая стрелка) и соединяющий барабанную перепонку с хрящевым трансплантатом (наконечник стрелки) с овальным окном (черная стрелка).

Рис. 4б. Протез (стрелка) между барабанной перепонкой, утолщенной за счет хрящевого трансплантата (указатели стрелок), и овальным окном.

Визуализация обычно требуется после оссикулопластики в случаях новой или рецидивирующей потери слуха.

Аномальная аудиограмма должна побудить рентгенолога тщательно изучить реконструированную цепочку слуховых косточек.

Однако, если аудиограмма нормальная или похожа на непосредственно послеоперационную аудиограмму, подозрения на осложнения невелики.

Осложнения после оссикулопластики.

Рис. 5. Вывихнутый протез. Косая аксиальная КТ-отсутствие контакта латеральной части протеза с барабанной перепонкой (белая стрелка). Медиальная часть протеза (черная стрелка) также смещена кзади.

Как осложнение может развиться грануляционная ткань, снижающая подвижность реконструированной цепи слуховых косточек или протеза и приводящая к послеоперационной кондуктивной тугоухости.

На КТ грануляционная ткань выглядит как неспецифические мягкие ткани вокруг протеза через 4–6 недель после операции.

Рис. 6. Грануляционная ткань. Мягкие ткани (стрелка), вовлекающие длинный отросток наковальни и наковальне-стременной сустав, что снижает подвижность реконструированной цепочки слуховых косточек.

Отделение протеза от наковальни может быть связано или не связано с эрозией длинного отростка из-за некроза или резорбции.

Фиксация, неправильное положение или вывих медиального конца протеза стремени могут возникать при наличии грануляционной ткани или вследствие облитерирующего отосклероза в овальном окне.

Облитерирующий отосклероз характеризуется образованием кости в овальном или круглом окне в связи с прогрессированием заболевания

Рис. 7. Некроз длинного отростка наковальни. Расшатанная петля протеза стремени (стрелка) как следствие некроза длинного отростка наковальни. Медиальная часть протеза (наконечник стрелки) остается в овальном окне.

Рис. 8а. Костное образование в овальном окне из-за прогрессирования отосклероза (указатель стрелки), вовлекающее и приводящее к фиксации медиальной части протеза. Петля вокруг длинного отростка наковальни (стрелка) сохраняет нормальное положение.

Рис. 8б. Образование кости в овальном окне из-за прогрессирования отосклероза (наконечник стрелки), что предположительно привело к вывиху латерального конца протеза (петля) (стрелка).

Глубокое проникновение медиального конца протеза в преддверие является осложнением, которое обычно сопровождается вестибулярными симптомами.

Обычно положение может считаться ненормальным в совместимом клиническом сценарии, при котором кончик протеза превышает 50% ширины преддверия.

Рис. 9. Пролабирование протеза стремени в преддверие лабиринта у пациента с послеоперационными вестибулярными симптомами. Корональное КТ-изображение показывает медиальную часть протеза глубоко в преддверии (стрелка), превышающую 50% ширины преддверия.

Рис. 10. Протез стремени и пневмолабиринт. Коронарное косое КТ-изображение показывает петлю протеза, прикрепленного к длинному отростку наковальни (белая стрелка). Медиальный конец протеза вставлен в овальное окно и проникает в преддверие, заполненное воздухом (черная стрелка), что указывает на перилимфатическую фистулу.

Источники:

1. Juliano AF, Ginat DT, Moonis G. Imaging review of the temporal bone. I. Anatomy and inflammatory and neoplastic processes. Radiology 2013;269(1):17–33.
2. Ginat DT, Moonis G, Mukherji SK, Gluth MB. Imaging of the postoperative ear and temporal bone. In: Ginat DT, Westesson PA, eds. Atlas of postsurgical neuroradiology: imaging of the brain, spine, head, and neck. 2nd ed. New York, NY: Springer-Verlag, 2017; 351–419.
3. Larson TL, Wong ML. Imaging of the mastoid, middle ear, and internal auditory canal after surgery: what every radiologist should know. Neuroimaging Clin N Am 2009;19(3):307–320.
4. https://doi.org/10.1148/rg.2021200126