ИНСУЛЬТ И ЛЕЧЕНИЕ ЕГО ПОМЛЕДСТВИЙ ПУТЁМ ЛФК И МАССАЖА!
Нарушение произвольной моторики у больных с мозговым инсультом выражается в значительных расстройствах статической и динамической двигательной функции, координации движений, изменении силы, тонуса, эффективности функционирования нервно-мышечного аппарата, как на пораженной стороне, так и на стороне очага поражения. На стороне очага поражения, так же как и на пораженной стороне имеет место увеличение электрической активности мышц в не свойственном им в норме при поддержании вертикального положения тела режиме, особенно в проксимальных группах мышц конечностей, что нарушает согласованность действия рук, ног, головы и туловища, возможность симметричного активного удержания различных поз.
2. У больных мозговым инсультом наблюдается примитивизация регуляции двигательной функции, выражающаяся в уменьшении числа межмышечных координаций, и усилении гомолатеральных взаимозависимостей функции мышц при различных режимах работы. Взаимозависимость функции мышц пораженной стороны и стороны очага поражения в острый период церебрального инсульта определяется активностью m. gluteus maximus при изотоническом напряжении.
3. Особенностью межмышечной координации функции мышц у больных с мозговым инсультом является зависимость изотонической активности от изометрической в одноименных группах мышц и активности мышц, расположенных проксимальнее через один сустав, в состоянии покоя; зависимость электрической активности мышц, расположенных дистальнее сустава, от того же показателя мышц, расположенных проксимальнее сустава, при выполнении однотипной работы. Наибольшую значимость имеют показатели ЭМГ в покое и лишь затем при выполнении различной работы.
4. Восстановление двигательной функции у больных с мозговым инсультом определяется уровнем диссоциации регуляторных процессов и должно базироваться, в первую очередь, на саногенетических принципах в соответствии с этапами постнатального онтогенеза двигательной функции человека. Лечебная гимнастика при мозговом инсульте должна решать задачи моделирования симметричного физиологического иерархического контроля за двигательной функцией со стороны нервной системы, а именно: восстановление статического, а затем динамического двигательных стереотипов последовательно во всех исходных положениях от горизонтального до вертикального на основе использования управляющего влияния на двигательную сферу со структур спинного мозга; продолговатого мозга, вестибулярно-мозжечкового комплекса, среднего и других отделов мозга.
5. Комплекс лечебной гимнастики должен включать мероприятия по восстановлению, в первую очередь, статического стереотипа, а затем динамического, на базе использования простых рефлекторных реакций и атоматизмов. Последовательность использования упражнений для мышц конечностей и туловища должна соответствовать принципам: от крупных групп мышц к мелким, от крупных суставов к мелким, от изометрической нагрузки к динамической (изотонической). Исходными положениями, в которых необходимо достичь стабильного активного положения являются: положение лежа на спине, положение лежа на боку (правом и левом), положение лежа на животе, положение на животе с опорой на предплечья, колено-локтевое положение, колено-кистевое положение, положение в «косом сидении», положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры). В целях коррекции динамического стереотипа используются приемы растяжения, аппроксимации, сопротивления движению (в пассивной, пассивно-активной и активной формах) при выполнении диагональных, спиральных моделей движения во всех суставах верхних и нижних конечностей симметрично как пораженной стороны, так и интактной стороны, в каждом исходном положении.
6. Низкое функциональное состояние, выявленное у больных с мозговым инсультом, требует тщательного контроля над уровнем нагрузки в целях снижения риска использования физических упражнений и правильного построения реабилитационной программы. В целях избежания утомления или перенапряжения сердечно-сосудистой системы пациента, что может послужить причиной ухудшения неврологического статуса, допустимый уровень нагрузки, лимитирован 60-ю % резерва теоретической максимальной частоты пульса (Karvonen M.L.et al., 1987).
7. Простые функциональные пробы (тест с апноэ, гипервентилляционный тест, ортостатическая проба) являются эффективным инструментом контроля адекватности проводимых реабилитационных мероприятий клиническому состоянию больного мозговым инсультом.
8. Учгтывая сложный и полиморфный характер нарушений двигательной функции, у больных с мозговым инсультом, для анализа состояния пациентов в процессе восстановительного лечения может быть использован иерархический кластерный анализ, позволяющий систематизировать и количественно определить произошедшие в организме больного изменения.
9. Предлагаемая комплексная дифференцированная программа использования средств и методов лечебной физкультуры у больных с мозговым инсультом оказывает более выраженное терапевтическое действие при наиболее раннем применении в остром и раннем восстановительном периодах. Это позволяет реализовать особенно эффективно как специальную задачу - уменьшение степени двигательного дефицита, так и общую задачу - улучшение функционального состояния больного мозговым инсультом. Достигнутые результаты способствуют повышению качества жизни и облегчают подготовку к следующему этапу восстановительных мероприятий вне стационара.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Комплекс дифференцированной физической реабилитации является составной частью восстановительных мероприятий, включающих интенсивную медикаментозную терапию, уход, занятия с логопедом, психологом, физиотерапию.
2. Показаниями к назначению лечебной физкультуры больным мозговым инсультом является: стабилизация общего клинического состояния; стабилизация АД, ритма и частоты сердечных сокращений в покое; яснэе сознание с уровнем бодрствования, достаточным для удержания и выполнения инструкций по лечебной физкультуре.
Комплекс дифференцированной физической реабилитации может быть использован на любом сроке стационарного лечения больного мозговым инсультом, при любой клинической форме нарушения мозгового кровообращения.
3. Абсолютные противопоказаниями к назначению лечебной физкультуры больным мозговым инсультом являются общие противопоказания для занятий лечебной гимнастикой, а так же: острая ишемия миокарда, недостаточность кровообращения II б и выше, сердечная недостаточность /III класс и выше по Killip/, артериальная гипертензия выше 200 и 100 мм.рт.ст., значительный стеноз аорты, острое системное заболевание, неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 уд. в мин, атриовентрикулярная блокада 3 степени без пейсмекера; эмболия; острый тромбофлебит; некомпенсированный сахарный диабет; грубая сенсорная афазия и когнитивные (познавательные) расстройства, препятствующие активному вовлечению больных в реабилитационные мероприятия.
4. Относительные противопоказания при использовании лечебной физкультуры у больных мозговым инсультом являются: развитие гипертонической или гипотонической реакции на восстановительные мероприятия, что может привести к снижению эффективности мозгового или миокардиального кровотока; появление одышки; усиление психо-моторного возбуждения; угнетение активности; усиление болевых ощущений в области позвоночника и суставов у пожилых пациентов вследствие возрастных изменений опорно-двигательного аппарата;
5. Основной формой использования физических упражнений и движений является лечебная гимнастика, проводимая только индивидуальным методом.
Индивидуальная программа комплексной физической реабилитации больных мозговым инсультом базируется на саногенетических принципах постнатального онтогенеза двигательной функции человека - этапной дозированной вертикализации. Исходными положениями в которых необходимо достичь стабильного активного положения являются: положение лежа на спине, положение лежа на боку (правом и левом), положение лежа на животе, положение на животе с опорой на предплечья, колено-локтевое положение, колено-кистевое положение, положение в «косом сидении», положение стоя на коленях (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры), положение стоя на ногах (с дополнительной вертикальной опорой и без опоры). Особенности использования методических приемов лечебной гимнастики и специальных упражнений на каждом этапе программы зависят от локализации и степени поражения мозга и строятся на основании данных о характере и степени нарушения двигательной функции как пораженной стороны, так и стороны очага поражения, данных о функциональных возможностях кардио-респираторной системы.
Отсутствие должного внимания к уровню функциональных возможностей больного мозговым инсультом приводит к снижению эффективности использования правильно подобранных методов физической реабилитации и ухудшению общего клинического состояния.
6. Проведение процедур лечебной гимнастики в остром и раннем восстановительном периодах мозгового инсульта в стационаре целесообразно только врачом по лечебной физкультуре или специально подготовленным инструктором-методистом с высшим образованием в целях квалифицированного проведения методических приемов, а так же адекватного медицинского наблюдения и оценки состояния больного. Контроль за эффективностью комплекса восстановительных мероприятий осуществляется совместно с лечащим врачом, психоневрологом, кардиологом и ортопедом, что позволит избежать негативных моментов в лечении и повысить его эффективность.
7. Комплекс дифференцированной физической реабилитации больных с инсультом может быть использован в центрах и отделениях восстановительного лечения, в реабилитационных отделениях клиник, поликлиник, санаториев. Предложенная программа позволяет значительно снизить инвалидизацию больных мозговым инсультом, сократить сроки их реабилитации и повысить экономическую эффективнность восстановительного лечения.
