ОТРАВЛЕНИЕ СЕРДЕЧНЫМИ ГЛИКОЗИДАМИ

5 октября 20235 окт 2023

281

5 мин

Оглавление

Определение дигиталисной интоксикации
Этиология и патогенез
Располагающие факторы к отравлению сердечными гликозидами

Определение дигиталисной интоксикации

Отравление сердечными гликозидами (дигиталисная интоксикация) - это передозировка препаратами из растения наперстянка, например, дигоксином.
Сердечные гликозиды были первоначально разработаны из листьев различных растений (наперстянка, ландыш) и находились в клиническом использовании на протяжении веков.
Этот класс медикаментов используется в основном при лечении сердечной недостаточности и наджелудочковых аритмий.
Отравление дигиталисом - потенциально опасное для жизни состояние.
Характерные симптомы проявляются при превышении нормы препарата в 1,5–2 раза, а если его количество больше допустимой суточной дозы в 5-10 раз – высока вероятность летального исхода.
Сердечные гликозиды связываются с белками плазмы и обладают накопительным эффектом, поэтому дигиталисная интоксикация бывает не только острой (при однократном приеме чрезмерной дозы препарата), но и хронической (некритическое, но многократное употребление дозы препарата, превышающей суточную норму).

Этиология и патогенез

На данный момент отравление сердечными гликозидами в медицинской практике встречается реже, чем раньше, так как меньшее количество пациентов получают дигоксин.

Общие эффекты:

Наперстянка парализует Na + -K + АТ и оказывает сильное ваготоническое действие.
Отравление может быть из-за преднамеренной острой или случайной хронической передозировки.
Токсическое действие наперстянки усиливается электролитными расстройствами, особенно гипокалиемией, а также сердечно-сосудистыми и легочными расстройствами.
Период полураспада плазмы дигоксина составляет около 36 часов, но может быть увеличен при почечной недостаточности из-за задержки экскреции с мочой.

Располагающие факторы к отравлению сердечными гликозидами

Располагающим фактором можно считать узкий терапевтический диапазон этой группы препаратов (например, дигоксин: 1,0-2,6 нмол/ л сыворотки). У некоторых пациентов наблюдаются признаки отравления в верхней терапевтической зоне.

Факторы, повышающие риск отравления и токсичность:

почечная недостаточность;
гипокалиемия;
сердечная недостаточность;
гиперкалькемия;
гипотиреоз;
ацидоз.

Препараты, которые увеличивают концентрацию наперстянки в крови:

хинидин;
блокаторы кальциевых каналов;
спиронолактон;
амиодарон;
циклоспорин.

Диагностика дигиталисной интоксикации

Диагностические критерии

Клиническое подозрение подтверждается данными о:

повышении уровня сывороточного дигоксина;
сердечной недостаточности;
заболеваний желудочно-кишечного тракта;
неврологических болезнях.

Состояние может возникнуть из-за преднамеренной (острой) или случайной (хронической) передозировки.

Острая передозировка характеризуется следующими симптомами:

У больного развивается тошнота, рвота, диарея.
Возникают сильные боли в животе.
Брадикардия.
Гиперкалиемия.
Атриовентрикулярная блокада.

Хроническая передозировка:

Постепенное развитие гипокалиемии и гипомагниемии вследствие сопутствующей диуретической терапии.
Развитие желудочковых аритмий - инсульт, желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков.
Снижение аппетита, тошнота, рвота, диарея, иногда сильные боли в животе.
Неврологические симптомы, такие как летаргия, головная боль, спутанность сознания, галлюцинации, нарушения цветового зрения (зрение желто-зеленого цвета).
Ночные кошмары, психотические реакции.
Нарушение сознания, спутана речь, сонливость, упадок сил, судороги.

Клинические данные

На что стоит обратить внимание при отравлении дигиталисными препаратами:

Учитывайте психическое и сознательное состояние.
Внимательно изучите состояние сердца.
Ищите признаки неврологического заболевания.
Измерьте уровень дигоксина в сыворотке, калий и другие электролиты.
Электрокардиограмма.
Брадикардия.
Множественные желудочковые экстрасистолы.
Желудочковые бигеминия.
Пароксизмальная предсердная тахикардия.
Желудочковая тахикардия.
Фибрилляция желудочков.

Лечение интоксикации сердечными гликозидами

Цели лечения: регулировка уровня наперстянки, коррекция аритмии, предотвращение осложнений.

Схема лечения зависит от степени отравления.

1. Легкое отравление лечится временной паузой в приеме препарата или уменьшением дозы.

2. Острое отравление и стабильные условия, например. S-дигоксин <5 нг / мл требует желудочной аспирации, применения активированного угля, мониторинга S-калия, коррекции гипокалиемии.

3. При серьезном отравлении необходимо обеспечить достаточную вентиляцию, осуществить мониторинг сыворотки калия и частоты сердечных сокращений. Осуществлять симптоматическое и антидотное лекарственное лечение.

Антидотное лечение

1. Нарушения желудочкового ритма сначала лечат лидокаином, 2-3 мг/кг в/в.

или фенитоином 10-15 мг/кг медленно в/в. более 30 минут.

2. Брадикардия. Первоначально атропин 0,5-2 мг в/в, изопротеренол обрабатывают 1-5 мкг/мин.

3. Опасное для жизни отравление дигиталисом возникает при аритмии с сердечной недостаточностью, при которых симптоматическое лечение недостаточно, выраженной брадикардии или AV блоке, который не отвечает на атропин, желудочковая аритмия, которая не реагирует на лидокаин или фенитоин.

4. Развитие гиперкалиемии (при острых отравлениях) вызывает прогрессирующие симптомы центральной нервной системы. В этих случаях применяют антидигоксин, моновалентные антигенсвязывающие фрагменты. Дозировка зависит от предполагаемого поглощенного количества гликозида (см. Инструкции по применению), поэтому требуется приблизительно 76 мг антитела на мг поглощенного гликозида. Средняя доза у взрослых составляет 400-800 мг в/в. Если принятая доза неизвестна, рекомендуется 6 мг/кг массы тела в/в дается более 15-30 минут. При отсутствии эффективности дозу можно повторить через 30 минут. Реакции гиперчувствительности очень редки. Тест на аллергию проводится перед использованием препарата (смотрите Инструкцию).

ПРИМЕЧАНИЕ. Определение S-дигоксина после введения антидота дает неверную картину степени отравления, поскольку оно измеряет как свободный, так и Fab-связанный гликозид. Поэтому любое повторение лечения с помощью DigiFab зависит от клинических наблюдений.