Как ни странно, система обязательного медицинского страхования первоначально возникла как временная мера. Случилось это в 1993-м году, когда российский бюджет трещал по швам. Сам Фонд ОМС был образован из взносов, которые платил каждый работодатель из фонда оплаты труда в размере 5 %.
Но, как говорится, нет ничего более постоянного чем временное. Система ОМС не только не изжила себя – она прекрасно существует и процветает до сих пор. И неважно, что организация давно не выполняет своих основных функций, обладает устаревшей инфраструктурой и славится не рациональным хозяйствованием. Она еще вдобавок полностью зависит от государства, медиков и пациентов.
Как выяснилось система ОМС не предоставляет медицинских услуг, а скорее выступает в роли посредника между пациентом и медицинским учреждением, которое оказывает гражданам медпомощь. В свою очередь система ОМС страхует риски, которые могут возникнуть в процессе лечения застрахованных.
Как она это делает? Выделяет средства медучреждениям, которые поступают в систему ОМС из федерального фонда.
С медучреждениями у системы ОМС свои взаимоотношения. Лечащие организации предоставляют страховщикам количество числящихся у них пациентов на оказание амбулаторных и клинических услуг, а также на вызов скорой помощи. При расчетах учитывается средняя сумма расходов на человека, помноженная на количество прикрепленных к тому или иному медицинскому заведению пациентов.
Причем берется именно общее число граждан – как больных, так и здоровых. Ведь от болезни никто не застрахован. Таким образом выплата производится не самим застрахованным лицам, а тому медучреждению, к которому они прикреплены.
Иными словами, происходит оплата медицинских услуг по «подушевому тарифу», которая покрывает затраты медорганизации. Кому же идет остаток неизрасходованных средств и насколько нужны страховщики? Попробуем это выяснить.
Так нужны ли страховщики?
Их основная функция – контроль за расходом средств медучреждениями и защита средств граждан по «подушевому тарифу». Хотя по-хорошему, страховщик должен выполнять роль личного адвоката в медицинском обслуживании граждан. А именно решать проблемы, которые возникают при лечении или госпитализации и тщательно разбираться с каждым отдельным случаем.
При этом Страховщик в первую очередь должен выполнить свою основную задачу – проинформировать и защитить своего клиента. Однако его услуги не бесплатные – в госбюджете уже заложена специальная статья расходов на Страховщика.
Вот здесь возникает первое несоответствие. Как правило страховые организации свои прямые обязанности как раз и не выполняют. Вместо контроля за расходом средств медучреждениями система ОМС берет на себя функцию проводника выделенных на медорганизации средств из основного Фонда медицинского страхования.
Вдобавок Страховщик должен следить не только за предоставлением медицинских услуг, но и проводить экспертизу их качества в процессе их оказания. Но это в идеале. Вместо этого Страховщик не всегда делает подобное даже постфактум. Более того, остаток неизрасходованных средств также должен находится в поле зрения Страховщика. С тем чтобы оставаясь на балансе медучреждения, целенаправленно расходоваться в дальнейшем.
Услуги по ОМС вовсе не бесплатные
Прежде всего они стоят денег государству. Например, на лечение коронавируса на каждого пациента из бюджета Фонда ОМС выделялось около 119 тысяч рублей. Туда же заложены такие статьи расходов как УЗИ, ЭКО, лечение в платных поликлиниках и путевки в санаторно-курортные учреждения. Ну а перечень прочих услуг зависит от конкретного медучреждения.
Тех, что оказываются по полису ОМС бесплатно достаточно много. Какие именно, важно уточнить, прежде чем прикрепляться к той или иной медорганизации.
В некоторых случаях за процедуры и обследования придется доплатить. Вдобавок не во всех заведениях бесплатно делаются те же анализы. К тому же бывает, что в бесплатные услуги входит лишь посещение врача.
Механизм скрытых доходов
На взгляд обывателя, система ОМС просто создана для того, чтобы осваивать наши денежки. Однако не все так просто. Некоторые способы присвоения денежных средств, выделенных ОМС медучреждениям, оказываются вполне легальными.
Например, их объем напрямую зависит от количества посещений пациентом врача в том или ином медучреждении. Чем больше подобных посещений, тем больше будет сумма отчислений Страховщиком для подушевой оплаты пациентов.
В этом случае врач заинтересован не только в количестве прикрепленных к поликлинике пациентов, но и в количестве их приемов. Раньше даже процветала система приписок «мертвых душ», которые пользовались услугами того или иного медзаведения. Примерно по той же схеме происходило приписывание посещений медицинских специалистов.
Стоит обратить внимание еще на один момент: деньги медучреждениям выделяются Страховщиком заранее, а не по факту оказанной помощи. Соответственно количеству приписанных к ним людей. В этом случае денежные средства сосредотачиваются в руках глав врача, у которого заинтересованность в пациентах отпадает сама собой. Теперь он скорее озабочен экономией выделенных средств.
Сегодня система экономии на лечении пациентов просто процветает. Среди существующих нарушений – ограничения в лабораторных исследованиях и направления на оказание платных услуг: диагностических и лечебно-консультационных. Более того возможен нецелевой расход средств при диспансеризации и вакцинации. А также экономия на койко-местах в стационарах.
Например, вместо положенного месяца пребывания в больнице, пациента выписывают на десятый день. Подобное «лечение» приемлемо если больного сразу же определили в дневной стационар, а не домой в явно недолеченном состоянии. Для медучреждения это усиленный койко-оборот, а для пациента потеря остатков здоровья.
Еще одна прибыльная статья «расходов» – это закупка оборудования, стоимость которого намеренно повышается, что также сложно поддается контролю.
В чем же состоит тогда интерес страховщиков? Скажем, у них появляется широкое поле для деятельности в области взимания всевозможных штрафов. Свобода действий в данном случае не ограничена: Страховщик может наложить штраф в размере 50 % от средств на оплату каждого пациента.
При этом удивительно, что каждый из страховщиков находит в подконтрольных ему медучреждениях разные виды нарушений: от составления медицинской документации до стандартов медпомощи. В этом случае креатив на высоте.
А вот на долю доступности медицинской помощи приходится всего 0,1 % нарушений. Примечательно, что медучреждения и страховщики заинтересованы в одном и том же – росте числа оказываемых услуг, под которые будут выделяться средства из Фонда ОМС. С одной стороны получается, что система работает сама на себя. С другой, ее интересы вступают в противоречие с интересами государства и общества, которое желает видеть своих граждан здоровыми.
Остается добавить, что пока под контроль страховщиков попадает лишь 10 % из всех случаев оказания медпомощи. И то постфактум по уже составленным отчетам медучреждений. В итоге страховщики упорно доказывают свою незаменимость, а медучреждения выживают за счет надуманных процедур и курсов лечения.
Так что страховщики открывают путь сразу двум денежным потокам – тратам в клиниках на больных и возврату средств через штрафы в федеральный бюджет.
Вдобавок не стоит забывать, что с каждого проведения денежных потоков страховщики получают свою долю прибыли.
Получается, что за качество оказываемых медицинских услуг никто не отвечает. А страховщики поддерживают в системе здравоохранения лишь определенный баланс, без которого в ней воцарился бы хаос.
А вы, дорогие читатели, что думаете по поводу ОМС и той системы, которая ее породила?
Автор: Ольга Трущалова, независимый автор медиагруппы “Хакнем”.
Не забывайте подписываться на наш канал и ставить лайки. Территория Хакнем открыта для самых разных позиций и мнений, которые вы можете оставлять в комментариях.
