10% населения планеты находятся в состоянии хронической болезни почек (ХБП). В основном это пожилые и больные СД и АГ.
В России около 20% больных СД 1 и 2 типа имеют ХБП. Это почти 1 млн. больных ХБП только среди больных сахарным диабетом. Это данные федерального регистра 2023 г.
ХБП начинает свое развития с фазы усиления клубочковой фильтрации, которая достигает уровня гиперфильтрации. Гиперфильтрация в последнее время вновь привлекает к себе внимание, хотя изучать её непросто.
Гиперфильтрацией считается СКФ более 135 мл/мин на 1.73 м2, без учета пола и возраста и метода определения СКФ (клиренсный или расчетный).
Нормальная фильтрация фаза 2 (на рис. после фазы гиперфильтрации) – это на самом деле компенсаторная гиперфильтрация оставшихся нефронов на фоне отсутствия фильтрации погибших нефронов.
Когда выжившие нефроны постепенно погибают, наступает последняя фаза – гипофильтрации.
ХБП – независимый фактор сердечно-сосудистой смертности. Риск смерти нарастает по мере прогрессирования ХБП.
Пациенты с гиперфильтрацией имеют такой же плохой прогноз, как и при сниженной СКФ.
Ингибиторы НГЛТ2 в начале приема вызывают снижение СКФ. На самом деле – это коррекция гиперфильтрации. Уменьшая гиперфильтрацию, мы избавляем нефроны от гибели. Именно эти сохранившиеся нефроны обеспечивают долгосрочное преимущество иНГЛТ2, которое мы видим в исследованиях разных глифлозинов.
Таким образом снижение СКФ в начале терапии иНГЛТ2– это благоприятный феномен. Он отражает снижение гиперфильтрации, защиту уцелевших нефронов и обеспечивает замедление прогрессирования ХБП в долгосрочной перспективе.
Например, в исследовании Matsuba 2020 ипраглифлозин краткосрочно (4 нед) снижал гиперфильтрацию, но только у больных с СКФ больше 60. При этом длительная стабилизация СКФ отмечена при любом исходном СКФ на всем протяжении этого 2х летнего исследования.
Выводы из исследования Matsuba 2020:
1. Ипраглифлозин снижает клубочковую гиперфильтрацию.
При этом в начале терапии (первые 4 нед.) наблюдается снижение рСКФ у пациентов с исходной рСКФ > 60. В последующем наблюдалась длительная стабилизация в течение 2х лет независимо от исходной рСКФ.
2. Альбуминурия значимо уменьшилась в группе с исходным рСКФ > 90.
3. Снижение индекса массы тела на ипраглифлозине не зависит от исходной рСКФ
Ещё одно исследование STELLA-LONG TERM, 3-х летнее наблюдательное, 11 тыс пациентов.
Результаты исследования:
1. Не было выявлено никаких новых или неожиданных находок в области безопасности ипраглифлозина..
2. Длительное устойчивое улучшение показателей HbA1c и массы тела наблюдалось независимо от степени нарушения функции почек
Можем ли мы излечить ХБП?
Нет!
Можем ли мы остановить прогрессирование ХБП?
Нет!
Можем ли мы замедлить прогрессирование ХБП?
Да! Мы можем замедлить прогрессирование ХБП при раннем начале комплексной терапии
Но начинать надо как можно раньше. Когда ещё СКФ > 60 и нет альбуминурии. Чем раньше начать иНГЛТ2, тем дольше можно отсрочить развитие терминальной почечной недостаточности (ТПН).
По материалам доклада Шамхаловой М.Ш. «Смена парадигмы в хронической болезни почек - клубочковая гиперфильтрация. Изменение прогноза с помощью ингибиторов НГЛТ-2.», Конгресс эндокринологов, Москва, май 2023.