С физиологической желтушкой сталкиваются мамы 60-70 % доношенных и 80-90% недоношенных малышей. Окраска кожных покровов начинает изменятся при уровне билирубина выше 67 мкмоль/л у доношенных и выше 120 мкмоль у недоношенных детей. Цвет мочи и стула при физиологической желтухе не изменяется. Физиологическая желтуха - одно из транзиторных состояний новорождённого ( подробнее о транзиторных состояниях здесь: https://dzen.ru/media/id/63dc9292755ae06e1bee2ee9/tranzitornye-sostoianiia-novorojdennyh-ili-chto-mojet-napugat-roditelei-64a7bf7ef6603d5fa74ff871 ) и является диагнозом исключения. Желтуха - это физическое отражение высокого уровня билирубина в крови.
Причины физиологической желтухи в том, что у новорожденных очень высокий уровень всех клеток крови, но больше всего эритроцитов (физиологическая полицитемия). Эритроциты содержат фетальный (плодовый) гемоглобин и живут 70 дней против 120 дней жизни эритроцитов с обычным гемоглобином, по простому говоря, происходит массивное разрушение эритроцитов с образованием большого количества билирубина, который в условиях физиологического снижения белка (альбуминов) и не совершенной функции печени, перерабатывается и выводится из организма медленнее , чем у более старших детей или взрослых.
Часто, когда я сообщаю родителям, что у их малыша желтуха, они очень удивляются, ведь "врач перед выпиской сказал, что все хорошо". Как же так? Просто неонатолог не рассказала или мама не дослышала/не поняла, про физиологическую желтуху и от чего она бывает, что уровень повышения билирубина допустимый/неопасный. В выписке из роддома есть указание для участкового педиатра про наблюдение за желтухой и контроль билирубина. А бывает и так, что ребенок после выписки "сильно желтеет" и причины патологического течения желтухи нужно искать в условиях поликлиники или же госпитализировать ребенка в стационар (был у меня ребенок с билирубином 210 мкмоль/л при выписке и резус-конфликтом с матерью( но гемолитической болезни не было), на 2 патронаже я узнаю, что через 2 дня родители делали контроль билитестом - уровень 500 мкмоль/л, мама была начитана и не хотела в больницу, поэтому ни мне, ни медсестре они не сообщили, а начали фототерапию . Уровень билирубина через сутки 380 ммоль/л и к моему приходу на 2 патронаж 240 мкмоль/л, добавила препарат урсодезоксихолиевой кислоты и 2 раза в неделю их посещала, потому как показаний для госпитализации уже не было, но ребенок должен быть под пристальным контролем). Это пример, как нельзя поступать, такие высокие цифры билирубина способны вызвать ядерную желтуху( о ней чуть позже)
Как понять, что течение желтухи носит патологический характер? Причины желтух. Чем опасен высокий уровень билирубина? Давайте разбираться.
Причины патологических желтух:
- несовместимость матери и ребенка по резусу или антигенам группы крови(гемолитическая болезнь новорожденных)
- патологические изменения в эритроцитах и гемоглобине, приводящие к их усиленному разрушению (гемолизу) - таласемия, анемия Минковского-Шоффара, серповидноклеточная анемия
- инфекционные (ЦМВ, токсоплазмоз, листериоз, герпесвирусы и токсические гепатиты (сульфаниламиды, салицилаты, окситоцин, витамин К, пенициллин)
- нарушение отведения билирубина с желчью по желчным путям и кишечнику (атрезия, гипоплазия желчных протоков, кишечная непроходимость, меконеальный илеус, болезнь Гиршпрунга)
- нарушение процесса обезвреживания токсичного( непрямого, неконъюгированного)билирубина при асфиксии и родовой травме новорожденного( кефалогематомы, субдуральные гематомы , внутричерепные кровоизлияния) ; при эндокринных нарушениях(гипотиреоз, сахарный диабет матери), при особенности состава грудного молока (прегнановая желтуха), при наследственных болезнях (синдром Жильбера, синдром Криглера-Найара 1 и 2 типа)
- гипогалактия при исключительно грудном вскармливании
Признаки патологического течения желтухи:
1. Раннее начало, когда видимая желтуха появляется в первые сутки после родов.
2. Высокий уровень непрямого билирубина ( более 256 мкмоль/л доношенных и более 171 мкмоль/л у недоношенных новорожденных, визуально это можно оценить по окрашиванию частей тела ( шкала Крамера. Данная шкала неинформативна у недоношенных и детей с низкой массой тела). При физиологической желтухе обычно окрашено лицо и туловище, при патологическом течении окрашиваются конечности. А увеличение концентрации билирубина более 255-306 мкмоль/л сопровождается прокрашиванием ладоней и стоп.
3. Изменение самочувствия новорожденного :
- сонливость ( ребенка приходится всегда будить для кормления, так он может спать 5 и более часов),
- вялое сосание и отказ от еды, а может быть и наоборот:
- пронзительный, безутешный плач, ребенка сложно успокоить
4. Нарастание желтухи после 4-х суток ( связано с нарушением процесса конъюгации/обезвреживания и/или выведения(экскреции) билирубина и затяжное течение желтухи ( более 2-х недель).
5. Окраска кожных покровов:
- лимонная (типична для гемолитической болезни новорожденных),
- зеленоватая (типична для холестаза)
- сероватая (типична для сепсиса)
6. Низкие весовые прибавки в сочетании с желтухой - повод искать врожденную инфекцию у ребенка.
7. Изменение окраски стула ( белый стул) и мочи (темная)
8. Увеличение печени и селезенки ( Ультразвуковой признак)
Билирубиновая энцефалопатия( ядерная желтуха)
Билирубин - это жирорастворимое вещество, поэтому когда его становится очень много, а механизмы выведения не справляются, он легко преодолевает гематоэнцефалический барьер, вызывая преимущественное поражение головного мозга( хотя так же поражаются и другие органы - печень, почки, сердце, поджелудочная железа)
Билирубиновая энцефалопатия (БЭ) у доношенных новорожденных развивается в случаях превышения концентрации общего билирубина сыворотки крови порога в 342 мкмоль/л с выраженными индивидуальными различиями концентраций (от 342 до 684 мкмоль/л), при которых происходит метаболическое поражение головного мозга. У детей, родившихся с очень низкой и экстремально низкой массой тела (ОНМТ и ЭНМТ), БЭ может возникнуть даже после умеренного повышения концентрации общего билирубина в сыворотке крови (в диапазоне 171-255 мкмоль/л)
К факторам риска ядерной желтухи относят:
- недоношенность или морфо-функциональная незрелость организма ребенка
- тяжелая врожденная и неонатальная инфекция (сепсис, менингит)
- гемолитическая болезнь новорожденого
- дефицит Г-6-ФДГ( недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы вызывает массивный гемолиз эритроцитов)
- гипоальбуминемия (концентрация сывороточного альбумина менее 25 г/л)
- тяжелая асфиксия новорожденного (оценка по Апгар менее 4 баллов), артериальная гипотензия, апноэ, потребность в ИВЛ
- гипотермия (ректальная температура менее 35
- обширная травма мягких тканей в родах, массивные кефалогематомы, перивентрикулярные, внутрижелудочковые и субарахноидальные кровоизлияния
- синдром полицитемии
- задержка отхождения мекония (Уровень доказательности – C) [78]
- мужской пол( так как ряд генетических заболеваний, приводящих к желтухе имеют Х-сцепленное наследование)
Последствия ядерной желтухи
Формирование клинической картины неврологических осложнений начинается в конце периода новорожденности или к 3-5 месяцам и включает в себя:
- Параличи, парезы, ДЦП
- глухоту
- задержку психического развития
- косоглазие
- судорожный синдром
В более старшем возрасте
- умственная отсталость
- дизартрия
- астенический синдром, неврозы
- синдром гиперактивности и дефицита внимания
Способы измерения уровня билирубина
Чрезкожный метод(билитест):
Применяется у доношенных и ранних недоношенных детей от 35 недель гестации, как средство динамического наблюдения. Погрешность метода около 35 ммоль\л . Изменение проводят на лбу( над переносицей) и верхней трети груди.
Из-за особенности биохимических процессов в коже при фототерапии измерение ТБИ( транскутанный билирубиновый индекс) в период фототерапии не дает возможности однозначно судить об уровне билирубина в крови, а лишь позволяет определить динамику прокрашивания кожи и эффективность проведения данного лечения. В связи с этим измерение ТБИ с началом фототерапии целесообразно только в течение всего периода проведения данной процедуры и не имеет смысла в эпизодическом виде.
Лабораторные методы измерения концентрации билирубина в крови у новорожденных детей( биохимический анализ позволяет не только посмотреть уровень билирубина, но и оценить состояние печени по уровню печеночных ферментов - АЛТ, АСТ)
Показания к лабораторному исследованию:
- Всем недоношенным детям ГВ менее 35 недель с желтухой
- Всем новорожденным, у которых желтуха появилась в первые 24 часа
- Новорожденным с признаками ГБН или другими известными факторами риска развития патологический желтухи
- Доношенным и поздним недоношенным детям, если уровень билирубина, определенный транскутанным методом, составил:
- более 140 мкмоль/л в возрасте 24-48 часов
- более 200 мкмоль/л в возрасте 48-72 часов
- более 250 мкмоль/л в возрасте старше 72 часов.
- Всем детям, получающим фототерапию (с интервалом 12-24 в сутки)
А также к лабораторным методам относят определение билирубина в плазме капиллярной крови.
К преимуществам метода относят:
- возможность применения при фототерапии,
- меньшая травматизация и объем забираемой крови
- возможность использования у недоношенных детей
Но следует помнить, что при этом методе измеряется уровень общего билирубина( без деления на фракции), нельзя использовать метод при гемолитической болезни и при уровне билирубина выше 280 ммоль/л
Статья носит ознакомительный характер, не занимайтесь самодиагностикой и лечением.
