На основе клинических рекомендаций Минздрава 2022 года «Рак молочной железы»
Практические рекомендации RUSSCO по лекарственному лечению рака молочной железы 2022
Тройной негативный (3Н-РМЖ) или базальноподобный подтип рака не имеет в клетках рецепторов эстрогенов и прогестерона, и не несёт гена устойчивости к лекарствам HER2. Казалось бы, отсутствие HER2 – плюс для прогноза, но полная гормональная независимость – большой минус, исключающий разнообразие эндокринной терапии.
При выявлении этого подтипа карциномы в биоптате опухоли или в удалённом при операции участке железы проводится повторный анализ, чтобы полностью удостовериться в результате. Зачем повторное исследование? Дело не столько в не очень хорошем прогнозе, сколь в подборе лечения – оно ориентировано на «голую» химиотерапию до и после операции, а вот профилактика гормональными препаратами совершенно невозможна.
Методика лечения – химиотерапия с последующейоперацией и облучением и послеоперационная химиотерапия.
Химиотерапия до операции
Выбор лекарств ограничен одной только химиотерапией (ХТ), возможно, в следующий выпуск клинических рекомендаций внесут иммунотерапию ингибиторами контрольных точек иммунного надзора (ИКИ), но пока иммуно-онкологические препараты – тема клинических исследований, надо заметить, весьма успешных.
Предоперационная или неоадъювантная ХТ (НАХТ) предпочтительна настолько, что в показаниях к ней на первом месте так и написано – «тройной негативный фенотип», причём используются самые жёсткие режимы цитостатиков и даже с «включением соединений платины», правда, в индивидуальном порядке.
При 1 стадии 3Н-РМЖ поводится не менее 4 циклов доксорубицина, при других стадиях добавляется ещё 3 месяца введений таксанов – через 21 день доцетаксела или еженедельно паклитаксела. Нередко НАХТ проводится под «прикрытием» стимулятора нейтрофильных лейкоцитов, интенсивность курса повреждает кроветворение в костном мозге.
В процессе химиотерапии – через 6-8 недель от начала оценивается предварительный результат. Как правило, эффективность первичной терапии достаточно высока, что и позволило внести «первым списком» в показания к НАХТ именно эту форму карциномы.
НАХТ не проводится только при крошечной – менее 5 мм карциноме без метастазов в лимфоузлах, потому что подавляющее большинство излечивается стандартной операцией.
Операция
Хирургический подход не отличается от тактики при других подтипах карциномы, ориентируясь на техническую возможность удаления опухоли, то есть выполняются как органосохраняющая секторальная резекция с удалением лимфоузлов и окружающей жировой клетчатки- подмышечной лимфаденэктомией, так и все вариации мастэктомии – подкожная или сохраняющая кожу груди, а также «классическая» мастэктомия – полное удаление железы с лимфоузлами.
Выбор методики операции – резекция или удаление всей молочной железы определяется не только размерами и расположением опухолевого узла, но и размером самой железы.
Предварительная НАХТ существенно повышает вероятность выполнения резекции – удаления части железы.
Послеоперационная химиотерапия
При других подтипах карциномы полноценная предоперационная ХТ исключает циклы после операции, но не при 3Н-РМЖ. С этой формой всё непросто – профилактика цитостатиками обязательна при наличии остаточной - резидуальной опухоли в удалённой железы, на которую не подействовала НАХТ. При остаточной опухоли химиотерапия будет «другой» и чуть полегче – шестимесячный приём таблеток – две недели таблетки, затем недельный отдых и новый цикл.
При наследственном варианте с мутировавшими генами BRCA к таблеткам присоединяют таргетную терапию олапарибом.
Лучевая терапия
Облучение начинается после завершения всех курсов химиотерапии и при нормальных анализах крови. Срок от операции до первого сеанса лучевой терапии – не более 12 недель, к этому времени послеоперационный рубец должен полностью зажить.
Длительность лучевой терапии примерно 5 недель. Сеансы проходят только в будние дни и обязательно 5 облучений с понедельника по пятницу, отдых в субботу и воскресенье.
Лечение метастатического рака
Выбор ограничивается цикловой химиотерапией, спектр эффективных цитостатиков широк и эффект лечения нередко существенный, но не всегда продолжительный, именно поэтому тройной негативный получил ярлык «самого агрессивного».
Если на иммунокомпетентных клетках есть лиганд PD-L1, то к цитостатикам добавляется моноклональное антитело атезолизумаб, этим препаратом начинается и завершается вся иммунотерапия 3Н-РМЖ.
Обсуждая на недавнем митинге ASCO «Перспективы неоадъювантной иммунотерапии при солидных опухолях», профессор Нидерландского института рака Мириам Чалаби предположила, что некоторые больные «тройным негативным раком молочной железы в ближайшем будущем смогут вообще отказаться от химиотерапии» в пользу иммунотерапии. Проходящие сегодня исследования иммунных препаратов показывают высокую эффективность.
Революционного вхождения иммуно-онкологических препаратов в борьбу с карциномой груди не случилось – иммунотерапия в этой области онкологии имеет очень ограниченное, практически «штучное» применение. Но то произошло потому, что в исследования намеренно не брали пациенток с тройным негативным, сейчас такие больные специально набираются в отдельные исследования. Перспективы иммунотерапии при 3Н-РМЖ весьма и весьма обнадёживающие, куда лучше, чем при других подтипах карциномы.
Делитесь своими мыслями в комментариях к посту!
