Всем привет!
Сегодня, на примере назначения дорогостоящего обследования, расскажу о том, как функционирует страховая медицина в России. Отвечу на вопросы:
❓ Что такое страховая медицина?
❓ В чем разница между территориальной и федеральной программой госгарантий в рамках полиса ОМС?
❓ В чем отличие полиса ОМС и ДМС?
❓ Почему нельзя назначить исследование (например, МРТ) и при чем здесь клинические рекомендации?
❓ Как происходит согласование назначения дорогостоящего исследования?
❓ Какие еще проблемы могут встретиться на пути врача и пациента?
Медицинское страхование в России – это система обязательного и добровольного медицинского страхования, которая позволяет получать медицинскую помощь за счет страховых взносов.
Страховые взносы - это некая общая копилка, куда средства поступают от всех необходимых источников, а изымаются в случае наступления страхового случая - как правило, заболевания. То есть, любой прием врача, назначение обследования, процедур, госпитализация, произошедшие в рамках страхового случая, должны быть оплачены из общих средств фонда страхования той медицинской организации, куда обращался пациент.
Если мы говорим о фонде ОМС (обязательного медицинского страхования), то он пополняется за счет поступления денег от организаций, в которых официально работают сотрудники; от индивидуальных предпринимателей, которые платят отчисления за себя и своих сотрудников; нотариусов, занимающихся частной практикой; адвокатов.
Фонды ДМС (добровольного медицинского страхования) пополняются за счет граждан, самостоятельно купивших полис ДМС или организаций, застраховавших своих работников по этой программе.
Посредником между пациентом и медучреждениями в условиях страховой медицины является страховая компания, которая контролирует денежные потоки, проверяет медицинские организации на предмет правомерности назначения медицинских услуг и может наложить штраф на лечебное учреждение в случае несоответствия назначенных услуг тому, что должно быть назначено и проведено конкретному пациенту в конкретной ситуации.
❓ В чем разница между территориальной и федеральной программой госгарантий в рамках полиса ОМС?
Исходя из названия программы обязательного медицинского страхования, логично, что иметь полис ОМС в нашей стране должны иметь все граждане. Этот документ необходимо предоставлять в медорганизацию, чтобы получить бесплатную на момент обращения медпомощь на территории всей страны. Звучит здорово, но есть ряд важных нюансов.
👉 В рамках ОМС работают, в основном, государственные медучреждения - городские поликлиники, стационары, районные больницы, фельдшерско-акушерские пункты в районах и др. Частные медорганизации иногда оказывают ряд услуг в рамках ОМС, если им выделяют финансирование на такую работу.
👉 В рамках федеральной программы ОМС пациент действительно может обратиться в любое медучреждение страны по своему полису. НО в этом случае ему может быть оказана только экстренная медицинская помощь. Например, пациент уехал в командировку или отпуск в другой город и заболел ОРВИ. По паспорту и полису он может обратиться в любую поликлинику, его примут, откроют больничный лист, назначат лечение. Если ситуация жизнеугрожающая, такого пациента даже могут отправить в стационар, где ему не откажут в проведении экстренной медицинской помощи и госпитализации из-за наличия полиса другого региона. Однако, если состояние пациента не критичное, не требует оказания неотложной помощи или открытия листа нетрудоспособности, в приеме в рамках ОМС может быть отказано. Также, при необходимости планового обследования, пациенту будет рекомендовано обратиться по месту жительства, так как эти услуги не оплачиваются в рамках федеральной программы ОМС.
👉 Территориальная программа оказания медпомощи в рамках ОМС позволяет назначать пациенту плановое обследование, в т.ч. и дорогостоящее. При обращении в поликлинику по месту жительства, в теории, можно, при наличии показаний, пройти полное обследование, проконсультироваться у узких специалистов, пройти необходимое лечение. Важно учитывать, что всегда есть определенные сложности из-за отсутствия талонов на исследования, недостаточного количества специалистов, сломанного оборудования и т.д. Но, если вы меняете место жительства, я бы рекомендовал вам прикрепиться к поликлинике, обслуживающей ваш район. Как это сделать, ранее писал в материале "Сменили адрес или переехали из другого города?"
❓ В чем отличие полиса ОМС и ДМС?
Если вас не устраивает обслуживание в рамках ОМС, но вы не хотите каждый раз оплачивать услуги частных медцентров из своего кармана, вы можете купить страховой полис в страховой компании и обслуживаться в рамках программы ДМС.
Такой подход финансово оправдан, если вы понимаете, что вам необходимо ежегодно наблюдаться у специалиста, проходить обследование, но обращаться в поликлинику по месту жительства не хотите.
В России существует много страховых компаний, предлагающих добровольное медицинское страхование. При выборе страховой компании необходимо обратить внимание на условия страхования, размер страховых взносов и список медицинских услуг, которые покрываются страховкой.
Каким образом это работает?
1) Если вам необходима консультация врача (например, вы заболели или нужно сдать анализы), вы звоните в страховую компанию, описываете свою ситуацию и просите записать к специалисту. Если знаете доктора, к кому вы хотите попасть и место его работы, обязательно говорите об этом.
2) Вас записали на прием в клинику. При приеме обязательно скажите, что вы пришли по полису ДМС, это важно для правильного оформления медицинской документации.
3) По результатам осмотра доктор должен предоставить вам свое заключение с печатью, где ОБЯЗАТЕЛЬНО должны быть указаны диагноз, код МКБ (!!! - для страховой компании самый важный элемент осмотра), рекомендованное обследование и лечение. Также обязательно наличие печати медучреждения, в котором выбыли на приеме.
4) Если вам рекомендовано дообследование или назначены процедуры, которые могут быть оплачены по полису ДМС, связывайтесь со страховой компанией и отправляйте заключение врача. После проверки назначений доктора, вам могут согласовать или отказать в проведении услуг. В случае согласования, вас запишут на те услуги, проведение которых вам одобрили. Также вас могут записать на повторную консультацию врача после обследования.
❗ При обслуживании по ДМС очень важно, чтобы врач правильно оформил медицинскую документацию - от этого напрямую зависит, одобрят ли вам проведение рекомендованного обследования или нет. К сожалению, не все врачи имеют опыт работы в рамках ДМС и может получиться так, что доктор назначил нужное пациенту обследование, но, из-за недостаточно корректно оформленного заключения, страховая компания не оплатит его проведение.
❓ Почему нельзя назначить исследование (например, МРТ) и при чем здесь клинические рекомендации?
Как я уже писал в своих статьях, для назначения обследования врач должен руководствоваться так называемыми клиническими рекомендациями и стандартами. Это шаблонные документы, в которых изложен порядок обследования и лечения пациента с каким-либо диагнозом в типичном случае. Изначально, эти протоколы разрабатывались для удобства докторов и помощи молодым врачам, которые только пришли в профессию и не имеют большого опыта. Однако, как часто бывает в нашей стране, исполнение этих "рекомендаций" стало обязательным, несмотря на то, что все пациенты разные и обследование должно зависеть от клинической ситуации, а не от того, что прописано в условном шаблоне.
Страховые компании взяли на вооружение тексты клинических рекомендаций, и, при проверке амбулаторных карт или историй болезни, выискиваются несоответствия этим самым рекомендациям. Если пациенту назначено лишнего по его диагнозу - штраф; если что-то не назначено - штраф.
Поэтому, если пациент с болью в спине приходит на прием к неврологу или терапевту, считая, что ему необходимо пройти МРТ позвоночника, то врач, в большинстве случаев, не сможет назначить такое обследование из-за отсутствия показаний согласно тексту клинических рекомендаций. Опять же, есть ситуации, когда проведение такого исследования просто необходимо, но для этого должна быть определенная клиническая картина и пациент должен быть осмотрен в динамике для определения эффективности лечения.
❓ Как происходит согласование назначения дорогостоящего исследования?
В рамках ОМС (при обращении в госучреждения здравоохранения) проведение дорогостоящих методов обследования (КТ, МРТ и др.), согласовывается на уровне врачебной комиссии этого учреждения и, при одобрении назначения, пациент записывается на проведение диагностической процедуры.
В рамках обслуживания по ДМС, определяющим центром для согласования медицинских услуг, является сама страховая компания. То есть, протокол осмотра врач с рекомендациями отправляется в страховую компанию, где эксперт проверяет соответствие диагноза и назначенного по нему обследования тексту клинических рекомендаций и стандартов по данному заболеванию. Если сотрудника страховой компании все устроит, пациент будет записан на услугу, если нет - будет отказано в оплате какого-либо вида исследования.
Как вы можете видеть, согласовать назначение дорогостоящего обследования, гораздо проще в рамках обслуживания по полису ОМС из-за отсутствия необходимости получить предварительное "разрешение" от страховой компании.
❓ Какие еще проблемы могут встретиться на пути врача и пациента?
В рамках обслуживания по полису ОМС, может встретиться ряд ограничений, не позволяющий провести полноценное обследование пациента:
👉 Не все услуги оплачиваются по полису ОМС. Честно говоря, вообще практически все обследование пациента не оплачивается в рамках ОМС. Обязательно оплачиваются приемы врачей, а проведение, например, УЗИ брюшной полости, назначенное в рамках амбулаторного приема, не оплачивается отдельно.
То есть мы имеем ситуацию, когда медучреждению надо покупать оборудование, расходники, периодически обслуживать и чинить выходящие из строя приборы, содержать и платить зарплату персоналу, проводящему эти исследования, а оплаты за сами исследования клиника не получает.
По моему мнению, это одна из важных причин, из-за которой в госучреждениях здравоохранения часто используется устаревшее оборудование, закупаются низкокачественные реактивы, наблюдается нехватка специалистов. Особенно это относится к госучреждениям регионов. Конечно, я могу в чем-то ошибаться, но видится это именно так. Если я не прав, поправьте меня в комментариях.
Приведу пример: для постановки достоверного диагноза ишемической болезни сердца, необходимо проведение стресс-тестов (велоэргометрии, стресс-ЭХОКГ и др.) Как правило, стресс-тесты проводятся в специализированных учреждениях, где есть отделение кардиореанимации, в поликлиниках такое исследование не проводится. Но врач из поликлиники чаще всего не может направить пациента бесплатно на такое исследование, так как в рамках ОМС оно до сих пор не оплачивается.
👉 Сломанное оборудование и отсутствие специалистов. В рамках ОМС обследования проводятся либо в том учреждении, в которое обратился пациент либо больного направят в клинику, с которой заключен договор на проведение тех или иных услуг. Как правило, такие договоры заключаются не на один год, поэтому, при невозможности направить пациента в организацию по договору, чаще всего направить его становится некуда. Поясню на примере ниже.
Представим себе ситуацию, что вы обратились в поликлинику по месту жительства и врач хочет назначить вам МРТ. Томографа в поликлинике нет, но у медучреждения заключен договор с клиникой, где это оборудование имеется. Если в клинике выйдет из строя оборудование или уволится врач, проводящий исследование, направить пациента в другое место уже не получится, так как договора с другой медицинской организацией нет. Такие договоры в государственном здравоохранении заключаются долго, с большими трудностями и скорее починят аппарат, чем заключат новый договор, хотя и в этом случае можно прождать полгода и более для прохождения "бесплатного" исследования.
В рамках обслуживания по полису ДМС тоже есть свои тонкости, расскажу об этом отдельно, если пойму, что это актуально для подписчиков. Если вы хотите увидеть в блоге такой материал, пишите об этом в комментариях.
Понравилась статья?
Ставь лайк, расскажи друзьям!
Читайте также:
🔹 Современные возможности диалога врач-пациент
🔹 На приеме у врача: обследование
🔹 Бесплатная электронная медкарта пациента - защищенная и удобная
🔹 Сменили адрес или переехали из другого города?
🔹 Участковый терапевт - что за врач и зачем нужен?
