За свою жизнь каждый третий человек хоть раз терял сознание. Это всегда пугает и, разумеется, требует выяснения причины. И среди разнообразных причин обмороков находятся и кардиологические, отличающиеся самым неблагоприятным прогнозом. Поэтому давайте сегодня обсудим эту тему подробнее.
Обморок (синкопальное состояние, синкопэ) - это кратковременная потеря сознания, связанная со снижением или прекращением кровоснабжения головного мозга.
Для обморока характерно:
• быстрое развитие
• короткая продолжительность
• спонтанное восстановление сознания.
Важно понимать, что обморок - это состояние, возникающее из-за ухудшения кровоснабжения головного мозга. Поэтому, несмотря на то, что обморок ассоциируется с потерей сознания, не каждая потеря сознания является обмороком. Так как она не всегда связана со снижением мозгового кровоснабжения, например, при эпилепсии, транзиторной ишемической атаке.
Обморок может быть проявлением различных состояний, имеющих схожие симптомы, но отличающиеся по степени риска.
Основную роль в происхождении обмороков играет снижение артериального давления, которое и приводит к ухудшению мозгового кровоснабжения. Для полной потери сознания достаточно внезапного прекращения кровотока по сосудам головного мозга всего на 6-8 с.
В целом все обмороки развиваются по одной из нижеперечисленных причин (а иногда и в результате их совокупности):
· Недостаточная сила сокращений сердца
· Недостаточный тонус сосудов
· Недостаточное количество крови в сосудах.
Выделяют следующие виды обмороков:
1. Рефлекторный обморок
- потеря сознания из-за раздражения рецепторов, расположенных в различных рефлексогенных зонах.
Среди рефлекторных обмороков выделяют вазовагальный, ситуационный, синокаротидный.
Вазовагальный обморок
Связан с ненормальной реакцией организма в ответ на раздражение специфических рецепторов вегетативной нервной системы. Реакция проявляется резким расширением кровеносных сосудов, замедлением сердечных сокращений вплоть до остановки сердца и замедления дыхания. В этот момент и происходит обморок. Возвращение сознания происходит обычно в течение нескольких секунд.
Самые частые причины вазовагального обморока:
• эмоции (например, страх или вид крови);
• боль;
• длительное вертикальное положение (особенно в душном помещении);
• резкое прекращение физической нагрузки (например, подъём по лестнице, занятия на велотренажере).
Ситуационный обморок
• Возникает при мочеиспускании, рвоте, акте дефекации, кашле, чихании, игре на духовых инструментах.
Синокаротидный обморок (обморок при синдроме каротидного синуса)
- связан со случайным надавливанием на определенный участок на шее (при ношении тугих воротничков и галстуков),
2.Ортостатический обморок
- возникает из-за выраженного снижения АД при переходе из положения лёжа в вертикальное положение.
Такие обмороки чаще встречаются у пожилых лиц и провоцируются пребыванием в душном и жарком помещении, физической нагрузкой, обезвоживанием (например, при рвоте, диарее, повышенном потоотделении, кровопотерие, приеме мочегонных препаратов), началом приема или увеличением дозы препаратов для снижения артериального давления. Отдельно выделяют ортостатические обмороки из-за передозировки лекарственных препаратов (антигипертензивных, антипсихотических, наркотических, противопаркинсонических, атропиноподобных, антигистаминных препаратов, антидепрессантов, ингибиторов фосфодиэстеразы и ингибиторов моноаминоксидазы)
3.Кардиогенные обмороки
- связаны с наличием сердечно-сосудистой патологии и отличающиеся самым неблагоприятным прогнозом.
Такие обмороки происходят по одной из причин - нарушение сердечного ритма (аритмогенные обмороки), структурные изменения сердца или наличие «сосудистого фактора» (кардиоваскулярные).
Аритмогенные обмороки
- возникают из-за следующих нарушений сердечного ритма (НСР):
1)Дисфункция синусового узла (ДСУ) - синоатриальная (СА) блокада, остановка синусового узла, остановка предсердий, синдром брадикардии/тахикардии.
Клинические симптомы ДСУ могут быть различными. Иногда течение заболевания бывает бессимптомным даже при наличии пауз в работе сердца более 3 с.
2)Атриовентрикулярные (AB) блокады;
3) наджелудочковая, желудочковая тахикардия.
Обмороки, ассоциированные с аритмиями носят название синдрома Морганьи Адамса Стокса (синдром МАС).
4)НСР, связанные с приемом лекарственных препаратов (при передозировке дигоксина, антиаритмических препаратов и т.п.).
Обмороки, связанные со структурной патологией сердца:
• аортальный стеноз,
• острый инфаркт миокарда,
• гипертрофическая кардиомиопатия,
• внутрисердечные образования (миксома предсердия, опухоли и тд.),
• перикардиты/тампонада сердца,
• врождённые аномалии коронарных артерий,
• дисфункция искусственного клапана.
Структурные поражения сердца могут сопровождаться развитием обмороков в том случае, если сердце не способно обеспечить потребности организма в кровообращении, что приводит к дефициту мозгового кровоснабжения.
Кардиоваскулярная патология:
• тромбоэмболия лёгочной артерии,
• лёгочная гипертензия,
• острый аортальный синдром.
В некоторых ситуациях обморок развивается в результате совокупности причин и их выявление обязательно для поиска оптимального варианта лечения и профилактики данного состояния.
Клиническая картина синкопе
Перед потерей сознания пациент может испытывать предвестники обморока: сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, дурноту, тошноту, мелькание «мушек» перед глазами, потливость или наоборот, похолодание конечностей.
Чаще всего эти симптомы возникают в вертикальном положении тела, однако могут наблюдаться в положении «сидя» и даже «лежа». В некоторых случаях потеря сознания развивается внезапно, когда пациент даже не успевает понять, что произошло. Такой тип обморока наиболее опасен в плане риска получения травмы в результате падения.
В бессознательном периоде отмечается бледность кожи. Может наблюдаться «выгибание» тела, подергивания конечностей и даже судороги. Уровень артериального давления низкий или даже не определяется. При попытке определить пульс может наблюдаться значительное снижение его частоты вплоть до паузы в работе сердца, или пульс может быть настолько частым, что его трудно сосчитать.
Отличительной особенностью синкопального состояния является его кратковременность (обморок редко длится более 5 минут) и полная обратимость (после возвращения сознания человек все помнит, узнает окружающих, отвечает на вопросы). Может сохраняться бледность кожных покровов, их влажность. Часто пациенты испытывают слабость, общее плохое самочувствие. Уровень артериального давления и частота пульса зависят от причины обморока, и могут быть как нормальными, так и оставаться пониженными или повышенными.
Какое обследование поможет выявить причину обморока?
Первичный осмотр пациента проводят терапевт или невролог. В последующем может потребоваться консультация кардиолога, эпилептолога и др. узких специалистов.
На первом этапе необходимо решение следующих задач:
- Исключение жизнеугрожающих состояний, которые могут провоцировать обморок (ТЭЛА, инфаркт миокарда, кровотечение и пр.);
- Тщательный и последовательный опрос пациента для выявления фактора, спровоцировавшего обморок;
- анализ особенностей клиники синкопального состояния, что может помочь установить тип обморока.
На втором этапе проводится обследование, помогающее выявить причину обморока:
- Проведение общего анализа крови и мочи, стандартного биохимического анализа крови;
- ЭКГ, электроэнцефалография, УЗДГ экстракраниальных сосудов;
- Если предполагается органическое поражение головного мозга, то необходимы МСКТ или МРТ головного мозга, рентгенография шейного отдела позвоночника.
- При подозрении на кардиогенный характер обморока дополнительно проводят эхокардиографию, мониторирование ЭКГ (суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру или более длительное с помощью наружных или имплантируемых мониторов), нагрузочные пробы, тилт-тест (см ниже). В некоторых случаях требуется проведение чреспищеводного или внутрисердечного электрофизиологического исследования (ЭФИ).
Тилт-проба (от англ. tilt - наклон) или пассивная ортостатическая проба – тест с ортостатической нагрузкой (переходом из горизонтального в вертикальное положение), направленный на выявление связи синкопальных состояний с изменениями АД и сердечной деятельности. Для проведения пробы пациента фиксируют на специальном столе, который переводится из горизонтального положения в вертикальное с различной степенью интенсивности для провокации обморока. Одновременно производится мониторирование ЭКГ, АД и показателей мозгового кровообращения. Тилт-тест проводится при единичных и повторных синкопальных эпизодах, предобморочных состояниях и головокружениях с целью выявления их нейрокардиогенных причин.
Лечение синкопальных состояний
Лечение синкопе можно разделить на
1. Оказание немедленной помощи в момент потери сознания;
2. лечение установленной причины обморока.
Важным для пациента является распознавание предвестников потери сознания для своевременного принятия мер, направленных на предупреждение получения травмы в результате падения. При появлении предвестников (тошнота, головокружение, сердцебиение и пр.) следует немедленно сесть или (лучше) лечь, желательно приподняв ноги на возвышение (спинка кровати, сумка, сложенная одежда).
Что делать, если человек уже упал в обморок?
• Уложите пострадавшего на спину, повернув его голову на бок и, по возможности, приподнимите ноги;
• Нужно убедиться, что дыхательные пути пациента свободны;
• Затем необходимо ослабить галстук, расстегнуть ворот рубашки, обеспечить приток свежего воздуха;
• Можно побрызгать в лицо пациента холодной водой и поднести к носу нашатырный спирт для рефлекторного возбуждения сосудистого и дыхательного центров;
• При наличии судорог не стоит насильно удерживать голову или конечности пациента, достаточно обезопасить их от получения травмы (например, подложить под голову что-то мягкое);
• Важно попытаться определить пульс – его наличие и характеристики (частый или редкий, правильный или не ритмичный). Эта информация впоследствии может оказаться важной для определения причины синкопе;
• Если есть подозрение на развитие жизнеугрожающих состояний, необходимо вызвать бригаду скорой медицинской помощи;
• Использование лекарственных средств, если это ранее не обговорено со специалистом, нежелательно, так как может быть опасным и усугубить течение обморока.
Успешность лечения обмороков напрямую зависит от точности установления его причины.
Рефлекторные обмороки часто не требуют медикаментозного лечения, но таким пациентам нужно пройти этап специального обучения, на котором пациенты учатся профилактике развития обморока, получают рекомендации по изменению образа жизни, степени физической активности и т.п.
Пациенты с кардиальными причинами обмороков нуждаются в обязательном специализированном лечении – назначении антиаритмической терапии или хирургическом лечении аритмий, имплантации электрокардиостимулятора при нарушении проводимости сердца, устранении препятствия току крови при наличии структурной патологии сердца, медикаментозном или хирургическом лечении сердечной недостаточности.
Для пациентов с ортостатической гипотензией также разработаны рекомендации и схемы лечения в зависимости от наличия хронических заболеваний, признаков болезней нервной системы.
Для каждого пациента необходим детальный разбор лекарственной терапии, которую он принимает постоянно или эпизодически, для исключения или минимизации влияния лекарств на частоту возникновения обмороков.
Иногда потерю сознания трудно отличить от приступа эпилепсии, потому что обмороки также могут сопровождаться дрожанием рук или недержанием мочи. Так, «простые» обмороки длительности более 25 секунд могут сопровождаться судорогами с миоклоническим компонентом. Выяснять точную причину должен специалист.
Будьте здоровы!
С уважением,
Кулакова Евгения
#кардиолог_насвязи
Статья носит ознакомительный характер и не может заменить консультацию врача
