Лечить или не лечить, как найти объективные аргументы для отказа, если «без лечения проживёт дольше» считается аморальным и недопустимым? Практика показала к чему приводит следование рекомендациям клинических исследованиям.
Результаты клинических исследований всегда лучше и неповторимы в реальной практике. Именно на данные КИ опираются составители клинических рекомендаций, которые хоть и «рекомендации», но обязательны к исполнению. Например, при метастатическом НМРЛ лекарственное лечение должно учитывать предиктивные и прогностические факторы, тем не менее, «раннее начало противоопухолевой терапии, поддерживающей и сопроводительной симптоматической терапии увеличивает продолжительность жизни».
Не факт, что увеличивает – такой вывод сделали японские онкологи, проверившие на совпадение реальную жизнь и рекомендации. Для анализа взяли медицинскую документацию 299 больных прогрессирующим НМРЛ среднего возраста 68 лет, получивших за полгода с декабря 2018 стандартную комбинацию платинового производного с пембролизумабом и пеметрекседом (ИХТ).
Непосредственные результаты были хорошими: у каждого второго констатирован объективный эффект, у трети длительная стабилизация рака, прогрессирование на фоне ИХТ – у 13% и 4% по разным причинам не были оценены. Правда у 65% хороший результат продержался в среднем чуть меньше года. Медиана общей выживаемости не была достигнута, а медиана до прогрессирования составила только 8,6 месяцев.
Независимыми предикторами выживаемости без прогрессирования многомерный анализ назначил уровень L1 ≥50% и 0-1 баллы по шкале ECOG.
Настроение испортил ретроспективный анализ токсичности, потому что у 71 больного, а это каждый четвёртый, развилась серьёзная токсичность, из-за которой лечение и было прекращено. У 25% отмечалась тяжёлая негематологическая токсичность, 3,3% скончались по этой причине. У 18% в среднем через 4 месяца от начала ИХТ развился пульмонит, очень тяжёлый – у 5%. Нефротоксичность в среднем через 2 месяца отмечена у каждого пятого, тяжёлая – в 1% случаев.
Расклад выживаемости в зависимости от состояния пожилых пациентов «обнулил» возлагаемые на действительно эффективную схему иммунохимиотерапии надежды. Медиана до прогрессирования больных моложе 75 лет составила 8,5 мес., старше 75 лет –8,9 мес. Медиана выживаемости без прогрессирования при ECOG 0 баллов – 11 мес., 1 балл – 7,4 мес., 2 балла – 2,3 мес. и 3 балла – 1,6 мес.
Медиана общей выживаемости при ECOG 0 баллов не достигнута, при 1 балле – 15,7 мес., при 2 баллах уже вдвое меньше – 7 мес., и только 3,1 мес. при 3 баллах по ECOG.
В жизни выходило, что ухудшение статуса на 1 балл оборачивалось двукратным уменьшением продолжительности жизни вообще и без прогрессирования рака. За что боролись? Справедливости ради заметим – регрессия опухоли отмечалась ровнёхонько в 50% случаев.
Вывод исследования прозрачен: реальная эффективность иммунохимиотерапии зависит от исходного состояния больного НМРЛ, в некоторых случаях результат никуда не годится. Доктору необходимо проявлять бдительность при определении показаний к терапии, но нет ответа на вопрос: как отказать пациенту в терапии, если любая аргументация изначально признаётся антигуманной?
Первоисточник: https://oncology.ru/specialist/library/reviews/2022/01/14/
Делитесь своими мыслями в комментариях к посту!
