Системная семейная психотерапия и техники КПТ: свобода выбора

Автор статьи: Юлия Юрьевна Шавернева - психолог, Адыгейский государственный университет.

Аннотация

В исследовании рассматриваются актуальные вопросы интеграции техник КПТ в классическом системном подходе. Современный брак находится в кризисе: более пятидесяти процентов браков распадается, многие люди вообще не создают семьи, но потребность в ее создании не утрачена, люди по-прежнему испытывают дискомфорт от одиночества. Техники КПТ являются незаменимым инструментом для реструктуризации иррациональных мыслей и дисфункциональных паттернов поведения.

Ключевые слова: техники КПТ, системная семейная психотерапия, рефрейминг/реструктуризация мыслей, схема, оспаривание автоматических мыслей, интеграция когнитивно-поведенческих стратегий в системную терапию, семейное окружение.

Проблема интеграции техник КПТ в системном подходе привлекает все большее внимание ученых [11; 14; 15]. Психотерапия детей и подростков тесно связана с рекомендациями относительно работы с родителями и другими членами семьи. Детские проблемы возникают в системном семейном контексте, и, соответственно, члены семьи играют важную роль в инициировании, поддержании, а также обострении детских проблем. Ранние дезадаптивные схемы [19] (брошенности, покинутости, избегания, сверхкомпенсации и т. д.) вызывают общие и устойчивые изменения в семейном контексте и имеют длительный негативный эффект. Здоровое поддержание схем предполагает, что при поступлении новой информации происходит ее корректировка и изменение.

Мы полагаем, что техники КПТ в семейной терапии используются недостаточно широко, и это печально по нескольким причинам. В России подростков к психологу чаще всего приводят взрослые по настойчивой рекомендации учителей [16]. Когнитивные терапевты, работающие с отдельными подростками, редко имеют возможность работать с данной семьей, чтобы вызвать общие и устойчивые изменения в семейном контексте [5; 4; 2; 6].

Ф. Даттилио (1997) многократно отмечал, что когнитивно- поведенческая семейная терапия подчеркивает взаимодействие познавательной и эмоциональной сфер, действий, поступков и межличностных отношений членов семьи. Кроме того, он выделил четыре основных теоретических положения семейной когнитивно- поведенческой терапии. Во-первых, члены семьи стремятся поддерживать семейную среду и использовать этот гомеостаз для удовлетворения своих потребностей. Во-вторых, когнитивные процессы членов семьи, такие как атрибуции, ожидания, стандарты и сопутствующие когнитивные искажения, влияют на семейную жизнь. В-третьих, проблемы возникают, когда когнитивные процессы блокируют чувство удовлетворенности участников. Наконец, когнитивно-поведенческая терапия предполагает, что обращение к когнитивным компонентам проблемы будет эффективным и действенным способом изменить дисфункциональное мышление, эмоциональные и поведенческие паттерны.

Ф. Даттилио (2001) активно развеивал мифы в отношении того, что КПТ пренебрегает системным подходом в семейной терапии. Он отметил, что когнитивно-поведенческая семейная терапия интегрирует системную перспективу, четко оценивая замкнутость и взаимность отношений. Анализируя структуру конкретной семьи, важно обращать внимание на ее состав и поочередно останавливаться на разных уровнях системы (семья в целом, родительская подсистема, детская подсистема, индивидуальные подсистемы), изучать ее основные параметры (сплоченность, иерархия, гибкость, внешние и внутренние границы, ролевая структура семьи) и оценивать характер проблем (межпоколенные коалиции, нарушения иерархии, завышенные ожидания, выборочное внимание, гиперконтроль, гиперопека, созависимость и т. д.). Поскольку семья является системой, которая находится в постоянном взаимодействии, то любое изменение одной подсистемы, влечёт за собой изменение в других подсистемах и семьи в целом.

Исследователи Гинзбург, Сикленд, Масия-Уорнер и Хедтке (Ginsburg, G. S., Siqueland, L., Masia-Warner, C. & Hedtke, K. A. 2004) отметили, что родители могут рассматривать тревогу как катастрофу, видеть свою роль в том, чтобы защищать уязвимых детей, а затем невольно саботировать самоэффективность своих детей. Следовательно, дети сомневаются в своей компетентности и избегают активного поведения. Действительно, семьи продвигают правила и неявные коды (схемы, касающиеся когнитивных процессов и содержания поведенческих паттернов) [20].

Семейное окружение является средой, в которой формируются представления, отыгрываются семейные сценарии, связанные с историей семьи, и формируются паттерны и шаблоны, объясняющие окружающий мир, конструкты восприятия себя, других людей и мира в целом. Таким образом, складывается набор правил, которые человек поддерживает, в них содержится ранний опыт и прошлые реакции и переживания. По совокупности структурируется устойчивый массив знаний, способный направлять все последующее восприятие человека [1].

Согласно когнитивно-поведенческой точке зрения, семейное окружение — это среда, в которой происходит развитие познавательной сферы детей. Когнитивно-поведенческий семейный терапевт выявляет неправильные интерпретации, модифицирует круговые неадаптивные межличностные паттерны, направляет усилия по решению проблем, помогает членам семьи проверять их предположения и схемы, а также вырабатывает более точные оценки.

Когнитивно-поведенческая семейная терапия показана, когда ошибочные убеждения ребенка инициируются, поддерживаются или усугубляются конкурирующими или дополняющими друг друга убеждениями других членов семьи. Тревога, депрессия и нарушения спектра поведения — все они поддаются когнитивно-поведенческой семейной терапии. Схемы и представления о себе достаточно часто связаны с детским травматическим опытом, отвержением, отсутствием надежной привязанности, ощущения безопасности и чувства собственной значимости.

Существует большое разнообразие терапевтических воздействий — и, работая на системном уровне, важно объяснять нехватку кооперации и прогресса, демонстрировать смысл и функцию сохраняющихся симптомов и паттернов в отношениях. На когнитивном уровне важно распознавать автоматические дисфункциональные мысли и определять различия в ожиданиях и правилах. На поведенческом уровне важно использовать коммуникативный тренинг, обучение ведению переговоров и решению проблем.

В качестве основных техник КПТ используются: валидация (нормализация), экстернализация (вынесение за скобки), переопределение проблемы (позитивный рефрейминг/ реструктуризация), выявление связи проблемы с другими проблемами, интервенции и полезность проблемного опыта. Наиболее эффективными техниками, на наш взгляд, являются: «чудесный вопрос», шкалирование, техника одного шага, терапевтическая метафора, техника комплимента, техника стимулирования активности, домашние задания, коммуникативный тренинг, техника малых шагов, инструкции и предписания, техника падающей стрелы, сократовский диалог, диспут, техника поведенческого контракта и когнитивной реструктуризации, видео- и библиотерапия, «техника блокнота и ручки», тайм-аут, усиление близости, «услуга за услугу» и «отказ от поиска виноватого». Техники КПТ являются универсальными средствами работы в системном подходе. Наблюдение за взаимодействием супружеских пар во время сеанса обеспечивает необходимые интервенции для позитивной динамики изменения дисфункциональных схем. Эффективность использования названных техник КПТ для практикующего специалиста является очевидной, но с научной точки зрения не имеет достаточной доказательной базы (выборки и контрольных групп). Тем не менее в сочетании с другими подходами техники КПТ являются мощным элементом для реструктуризации иррационального мышления и изменения дисфункциональных паттернов поведения.

Существует множество домашних заданий, которые можно применять в когнитивно-поведенческой семейной терапии. По нашему мнению, Даттилио (2002) совершенно прав в том, что домашние задания повышают осведомленность клиентов, их приверженность выполнению терапевтических изменений и поощряют сотрудничество. Библиотерапия, аудио- и видеозаписи, планирование деятельности, самоконтроль, поведенческие задачи и реструктуризация когнитивных дисфункций являются обычными домашними заданиями. Получение отзывов и резюме от членов семьи также является важным компонентом в использовании техник КПТ в системном подходе.

Для самоконтроля важно получать от клиента регистрацию конкретных физиологических, когнитивных, поведенческих, эмоциональных и межличностных процессов. Запись этих данных обеспечивает плацдарм для вмешательства и якоря для оценки прогресса. Упражнение Даттилио (2000, 2002) «круг восприятия» является одним из наиболее ярких заданий для самоконтроля, которое демонстрирует степень восприятия членами семьи.

Ежедневные записи мыслей в протоколы КПТ (DTR) легко интегрируются в системную семейную психотерапию. Сравнение дневников мыслей для одной и той же ситуации обеспечивает основу для последующего самообучающего и рационального аналитического вмешательства. Важно проверять автоматические мысли в присутствии других членов семьи, чтобы они поддерживали усилия друг друга по реструктуризации.

Научно подтвержденный метод личного самообучения с семьями заключается в том, чтобы члены семьи независимо перечисляли приемлемые и неприемлемые чувства в семье (генограмма эмоций и чувств, генограмма гнева). Разные члены семьи придерживаются индивидуальных правил эмоционального выражения. Некоторые личные императивы могут быть общими для нескольких членов семьи. Однако другие правила могут противоречить друг другу.

Если методы самообучения в когнитивно-поведенческой семейной терапии обычно используются с отзывчивыми семьями, то с менее отзывчивыми, укоренившимися в дисфункциональных отношениях, необходимы более гибкие методы. Греко и Эйферт (2004) утверждали, что образный и метафорический язык часто является более мощной интервенцией, чем рациональные лингвистические техники. Метафоротерапия способствует пониманию членами семьи и выявлению неадекватных когниций. Метафора предоставляет семьям новый взгляд на их взаимодействие.

В качестве рационального анализа используется упражнение «окно приемлемости», которое выявляет представления семьи об общении и конфликтах, а также закладывает общую основу для эффективного взаимодействия. Приемлемость, свобода действий, проявление чувств в межличностных конфликтах может выражаться в форме большого или маленького окна.

С точки зрения С. Минухина, теория систем произвела революцию или, во всяком случае, существенную смену в парадигме мышления, которая успела произойти в психотерапии за последние сорок лет (Минухин, 1978). По мнению Минухина и Фишман (1981, с. 81), «поведенческое разыгрывание рассматривается как танец в трех движениях»: концептуализация методов и паттернов; эксперименты, которые выявляют дисфункциональные паттерны; трансформация и альтернативные модели поведения [17].

Эмпирические упражнения дают возможность разыгрывать и модифицировать свои дисфункциональные паттерны. Это позволяет сделать скрытые эмоции, когниции и модели межличностного поведения прозрачными.

Сборка или создание чего-либо всей семьей включает в себя предоставление инструкций, следование указаниям, получение обратной связи и выявление уровня толерантности к фрустрации. Изготовление брелока, поделки, модели чего-либо дает представление о том, как в реальной жизни в семье происходит инструктаж, насколько комфортно все чувствуют себя в процессе выполнения задания, как справляются с разочарованием и ошибками, сотрудничают, поддерживают или принижают друг друга. Выполнение сложной задачи под руководством терапевта дает семьям конкретные ориентиры для изменений и повышает их предполагаемую компетентность. Семьи могут ссылаться на моменты, когда они справились с фрустрацией или дали ребенку свободу потерпеть неудачу, а затем разработали способы распространения своего успеха на другие контексты. Кроме того, успешная работа по достижению общих целей изменяет климат в семье и отражает системные изменения [9].

Настольные, соревновательные, спортивные игры и театральные упражнения являются потенциально продуктивными способами выявления и изменения семейных когниций, чувств и паттернов взаимодействия. Книжки-раскраски могут выступать в качестве когнитивно-поведенческого анализа семейной системы (четкость или расплывчатость инструкций, готовность выполнять простую команду, реакция на контроль, способы поощрения и т. д.). Наконец, задание на раскрашивание предоставляет системную информацию о различных обстоятельствах взаимодействия в семье [10].

Границы системной семейной терапии широки и предлагают огромные возможности для использования техник КПТ. Расширение областей применения техник КПТ связано со многими психотерапевтическими прорывами. В последние десятилетия наблюдается большой интерес к использованию когнитивно-поведенческой терапии в работе с семьями.

Когнитивно-поведенческие техники дают возможность совместного построения гипотезы (формулировки) о причинно-следственных связях изучаемой проблемы. При работе с семьей терапия должна включать межличностные, семейные и системные факторы, а также проблемы развития и привязанности, которые чаще всего проявляются с помощью других психотерапевтических модальностей. Когнитивно-поведенческая терапия — это посути эмпирический процесс совместного открытия этиологии проблемы клиента и привычки, обслуживающей эту проблему [18].

Надежная практическая база использования когнитивно- поведенческой терапии с детьми и семьями, а также растущий клинический опыт ее использования в этих группах имеют огромное значение для обучения [8]. Немногие психологи, к сожалению, имеют базовую подготовку по КПТ и прошли соответствующее обучение. В Адыгейском государственном университете в процессе преподавания дисциплины «Основы психологии семьи и семейного консультирования» для бакалавров и магистров в рамках основных учебно-методических комплексов и программ активно используются техники когнитивно-поведенческой терапии в практико-ориентированном контексте. Профессионалы в области КПТ уже давно осознали фундаментальную необходимость учета системных факторов, факторов привязанности и развития в работе с клиентами и, как правило, работают выборочно, используя различные техники и эффективные психотерапевтические методы. Системная семейная терапия с использованием техник КПТ развивает навыки самонаблюдения и самомониторинга клиента. Техники КПТ приглашают клиента в рамках поддерживающих терапевтических отношений опробовать когнитивные или поведенческие изменения, которые способствуют поддержанию психологического здоровья.

Список литературы

1. Beck, A. T., Rush, A. J., Shaw, B. F., & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford.
2. Dattilio, F. M. (2001). Cognitive behavior family therapy: Contemporary myths and misconceptions. Contemporary Family Therapy, 23, 3–18.
3. Dattilio, F. M. (1998). Cognitive-behavioral family therapy. In Dattilio, F. M. (2000). Families in crisis. In F. M. Dattilio & A. Freeman (Eds.), Cognitive behavior strategies in crisis intervention (2nd ed., pp. 316–338). New York: Guilford.
4. Dattilio, F. M. (1997). Family therapy. In R. L. Leahy (Ed.), Practicing cognitive therapy: A guide to interventions (p. 409–450). New York: Jason Aronson.
5. Dattilio, F. M. (2002). Homework assignments in couple and family therapy. Journal of Clinical Psychology, 58, 535–547.
6. Dattilio, F. M., & Epstein, N. B. (2005). Introduction to the special section: The role of cognitive behavioral interventions in couple and family therapy. Journal of Marital and Family Therapy, 31, 7–13.
7. Derisley, J (2004) Cognitive therapy for children, young people and families: considering service provision. Child and Adolescent Mental Health; 9: 15-20. CrossRef Google Scholar.
8. Dummett, N. (2010). Cognitive-behavioural therapy with children, young people and families: From individual to systemic therapy. Advances in Psychiatric Treatment, 16 (1), 23–36. doi:10.1192/apt.bp.107.004259.
9. Friedberg R. D., (2006). A Cognitive-Behavioral Approach to Family Therapy Journal of Contemporary Psychotherapy 36 (4): 159-165 DOI:10.1007/s10879-006-9020-2.
10. Friedberg, R. D., & McClure, J. M. (2002). Clinical practice of cognitive therapy with children and adolescents: The nuts and bolts. NewYork: Guilford.
11. Ginsburg, G. S., Siqueland, L., Masia-Warner, C., & Hedtke, K. A. (2004). Anxiety disorders in children: Family matters. Cognitive and Behavioral Practice, 11, 28–43.
12. Greco, L. A., & Eifert, G. H. (2004). Treating parent-adolescent conflict: Is acceptance the missing link for an integrative family therapy? Cognitive and Behavioral Practice, 11, 305–314.
13. Kazdin, A. E., & Weisz, J. R. (Eds.). (2003). Evidence-based psy- chotherapies for children and adolescents. New York: Guilford.
14. Kendall, P. C. (Ed.). (2000). Child and adolescent therapy: Cognitive behavioral procedures. New York: Guilford.
15. Leve, R. M. (1995). Child and adolescent psychotherapy: Process and integration. Boston, MA: Allyn & Bacon.
16. Minuchin, S., & Fishman, H. C. (1981). Family therapy techniques. Cambridge, MA: Harvard University.
17. Salkovskis, PM (2002) Empirically grounded clinical interventions: cognitive- behavioural therapy progresses through a multi-dimensional approach to clinical science. Behavioural and Cognitive Psychotherapy; 30: 3–9. Google Scholar.
18. Schema Therapy: A Practitioner’s Guide Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar Guilford Press, 2006.
19. Waters, T. L., & Barrett, P. M. (2000). The role of the family in childhood obsessive compulsive disorder. Clinical Child and Family Psychology Review, 3, 173–184.

Интересуетесь методами психологической работы с парами и КПТ-техниками для наиболее эффективного решения внутрисемейных сложностей? Присоединяйтесь к онлайн-курсу “Когнитивно-поведенческая терапия пар”, который стартует уже завтра.