Все, что будет описано ниже – реальная история, однако я внес в нее изменения, исключающие деанонимизацию моего доверителя: поменял не только имя и профессию, но и добавил характерные детали еще из двух клинических случаев.
... Когда он вошел в мой кабинет, комната как будто стала меньше. И это не удивительно: юноша ростом лишь немножко не дотянул до двух метров, а массой слегка перескочил за сто килограммов. Причем, поверьте, в этих килограммах лишнего жирка точно не было.
От него веяло мощью, силой и... какой-то человеческой, душевной неустроенностью, разладом. Мне порой сложно объяснить эти ощущения, именуемые на слэнге психиатрической насмотренностью.
Хотя, на самом деле, все вполне логично.
Если к тебе за год приходят десятки человек, ты выслушиваешь их подробные повествования, задаешь вопросы, тестируешь батареями валидированных тестов – то через какое-то время начинаешь чувствовать состояние посетителей еще до того, как они начали говорить.
Вот и в нашем случае юноше было очень худо.
И, да, это был юноша, по нынешним меркам – совсем молодой парнишка двадцати двух лет от роду.
Конечно, в этом возрасте есть и вполне состоявшиеся, духовно сформировавшиеся люди. Однако все чаще и чаще – особенно, в обеспеченных слоях общества, я наблюдаю затянувшееся, если не детство, то отрочество.
На самом деле, это ни плохо, ни хорошо. Чем сложнее структура (в данном случае, человек), тем, как правило, дольше длится ее формирование. Мешает иногда лишь несоответствие между абсолютно взрослым телом (а порой и интеллектом) и до конца не сформированной личностью.
Но таковы издержки нашего этапа развития.
Однако вернемся к моему посетителю.
Он сел напротив меня, кресло жалобно скрипнуло, приняв его в свои мягкие объятия.
Парень уставился на меня и молчал.
Я уже знал, что его зовут Иван.
Чтобы не смущать, я опустил глаза и не торопил, понимая непростые ощущения доверителя: его мама, записавшая парня на прием, сказала, что у психолога ее сын еще никогда не бывал. И что долго отказывался идти за помощью.
Наконец, он тяжело вздохнул и спросил:
– Что рассказывать?
– Да всё рассказывай, – улыбнулся я. – Мы никуда не торопимся. Что тебе нравится в твоей жизни, что не нравится. Мне всё интересно.
– Всё плохо, – с трудом выдавил он и стиснул зубы, чтобы не выпустить наружу слезы.
– Ладно, – решил помочь ему я. – Расскажи, Вань, про семью, своих близких.
Вот теперь он слегка расслабился. Ему явно было приятно рассказывать о доме.
А мне было очень приятно (и полезно!) узнать, что в этой семье детей любили и любят. Любящие близкие – великолепный и мощный ресурс при любой проблеме, в том числе – психологической.
Ваня рассказал примерно следующее. Его родители – профессиональные спортсмены. Папа в спорте с семи лет: борьба, бокс, восточные единоборства. Мама вообще с пяти – гимнастка. Она и сейчас, в свои 50+, прекрасно выглядит, и с легкостью выполняет шпагат. Папа чуть постарше, немножко располнел, но тоже вполне еще в форме. Оба – не чемпионы мира и не рекордсмены, однако вся их жизнь связана со спортом, с юных лет до сегодняшнего дня. Детско-юношеская спортивная школа, потом соревнования, потом тренерская работа. Собственно, папа с мамой и познакомились на каких-то сборах. Часто рассказывали, как сложно было сберечь завязавшиеся отношения, пройдя сквозь барьеры жесточайшего режима, соревнований, бесконечных разъездов. Но это была их жизнь, их работа, их радости. Наконец, их деньги.
Детей рожали, как высшую ценность, осознанно, ближе к концу спортивной карьеры. У Вани есть любимая сестра, Анечка, на пять лет младше, но уже титулованная спортсменка, далеко обогнавшая по достижениям своих родителей. Сам Иван тоже спортсмен, боксер, мастер спорта. Однако не такой успешный, как сестра, за которую всегда ходит «поболеть» и переживает больше, чем за себя.
Вот такая образцовая семья возникала из рассказа моего немного повеселевшего доверителя. Она и была образцовой: в ней родители любили и ценили детей, а дети любили и чтили родителей и друг друга.
Однако задача психолога не развеселить приунывшего человека, а понять, что его делает несчастливым. После чего помочь осознать это доверителю и попытаться снабдить его «инструментами», которые помогут ему самостоятельно совладать с имеющимися проблемами.
Так что пора было переходить к первичному запросу доверителя.
Что его беспокоит? От чего он хочет избавиться? А, может, наоборот, хочет что-то приобрести, без чего ему плохо живется.
Первичным же мы называем запрос от того, что в дальнейшем, при детальном разборе ситуации, может оказаться, что настоящий запрос совсем иной. Но начинать все равно придется с первичного.
И вот теперь могучий Иван совсем расклеился.
Подобное столь часто происходит в моем кабинете, что обычно я не удивляюсь. Хотя вид совсем поникшего атлета, у которого, вроде бы, объективно все хорошо, все-таки напрягал. Я выдал ему дежурную шутку, что лучше плакать у психолога, чем хохотать у психиатра. Он улыбнулся (хорошо, значит, чувство юмора есть, а это свидетельство и ума тоже). Но, вместо того что бы успокоиться, сказал, что ему, скорей всего, к психиатру и нужно. Потом закрыл лицо руками и тихо застонал.
Похоже, дело было еще хуже, чем мне показалось вначале.
– Так что с тобой случилось, Вань? – тихо спросил я. – Мне твоя мама говорила, что еще летом (визит случился осенью – прим.авт.) у тебя все было отлично.
– Не было у меня отлично, – не убирая рук от лица, произнес он. – Уже все было плохо. Просто сейчас стало невыносимо.
– Ладно. Давай решать проблемы по степени выраженности. Что тебе невыносимо? Конкретно.
– Мы поехали с приятелем на неделю отдохнуть, – медленно начал он. – Вдвоем. Тренер отпустил. Первый раз за полгода, наверное.
– С приятелем или с другом?
Иван на пару секунд задумался:
– Думаю, с другом. Он меня понимает. Мне с ним легко.
– Он тоже из спорта?
– Нет. Он автослесарь. Ему нравится копаться в кишках машин.
– Куда поехали?
– На Волгу. В городок небольшой. Он оттуда, у него там квартира есть.
– Без подруг, одни?
– У меня нет подруг, – вздохнул Иван.
– А у приятеля?
– У него везде подруги, – усмехнулся мой доверитель. – Он обещал меня познакомить с хорошими девушками. Говорит, на столичных жениться нельзя.
– А ты задумался о женитьбе?
– Нет, конечно. Мне бы со своими проблемами разобраться. Да и девушек у меня нет.
– Почему? Ты ж у нас вон какой видный парень. И зарабатываешь неплохо, мне мама твоя сказала.
– Да у меня времени на них нет. И насчет заработков все относительно. У меня свои деньги с 14 лет, стипендии спортивные. Но, чтобы по-настоящему неплохо зарабатывать, надо на другой уровень выходить. Мне тренер программу целую расписал. На пять лет вперед.
– Это единственная причина, по которой нет девушки?
– Если вы про ориентацию, то она у меня нормальная. Но, когда с кем-то знакомлюсь, говорить толком не могу.
– Совсем не можешь?
– Если выпью – могу. Чуть не душа компании. Если сильно выпью – вообще успокаиваюсь. А так всех стесняюсь. Не только девушек. Вообще всех незнакомых. Два слова связать не получается. Люди иногда даже обижаются.
– То есть, при встрече с ранее незнакомым человеком ты начинаешь волноваться?
– Да. Я боюсь. Даже заикаться могу начать.
И тут моего Ивана как прорвало.
Причем, снова чуть не со слезами.
– Я всего боюсь, понимаете?
– Пока нет. Объясни подробнее.
– Боюсь показаться идиотом понравившейся девчонке. Боюсь остаться бедным. Боюсь, что родители заболеют, и я не смогу их вылечить. Боюсь по жизни стать неудачником и их опозорить.
– Опозорить?
– Ну, не оправдать ожиданий. Боюсь, что тренер будет недоволен. Боюсь проиграть бой. Боюсь искалечить ударом соперника.
– Что?
– То, что сказал, – с горечью подтвердил Иван.
«Вот так поворот, – подумал я. – Боксер, который боится драться. Необычный случай». Но тут же вспомнил, что, кажется, вроде у Довлатова читал нечто похожее.
А еще в первый раз подумал, что здесь, под этой могучей внешностью, может скрываться тонкая и впечатлительная душа. Да к тому же и обремененная генерализованным тревожным расстройством. Недаром после изрядной дозы спиртного, активирующего ГАМК-эргическую, «тормозную», часть нервной системы, ему становится легче: алкоголь – сильный транквилизатор. Если бы он еще не был смертельно опасным нейротоксином, ему б, как говорится, цены бы не было. А так, как есть: за расслабление этанолом в итоге платят всем: карьерой, отношениями, здоровьем и жизнью.
Психологи, конечно, диагнозов не ставят. Но рассуждать-то нам никто запретить не может. И анализ мгновенно возникшего ощущения, что парню – плохо, включился практически в момент его появления в кабинете. Сейчас же возникли первые конкретные предположения.
– А часто ты расслабляешься напитками?
– Нет, конечно. Тренер бы заметил. Но если удается изредка ускользать из-под контроля, то всегда.
Кажется, я начал догадываться.
– Вы с другом ускользнули на Волгу, и там ты смог «успокоиться»?
– Примерно, так, – нехотя согласился Иван.
– Расскажи поподробнее.
– Утром мы вышли из поезда. И меня снова накрыл страх.
– В поезде не пили?
– Вечером, перед сном. Немного. Собирались сразу на водную станцию, на катере покататься.
– Покатались?
– Нет. Меня накрыло. Сам себе показался ничтожным, никчемным. Мои сверстники уже чемпионы мира. А я на международные соревнования не смог пробиться.
– И на сцене появился алкоголь.
– Точно.
– Как долго вы пили?
– Три дня. В первый день с утра пришли две девчонки. По-моему, обе хорошие. Одноклассницы друга. Но я чувствовал себя таким напряженным, скованным, да еще заикаться тут же начал. В общем, поспешил набраться. В итоге они потом ушли, а мы, за душевными разговорами, продолжили.
Утром встали с больной головой, и снова начали пить.
– Сколько вы выпили за эти три дня?
– По бутылке водки на человека.
– За три дня?
– Нет, в каждый. Ну и еще пиво было.
– Много?
– Достаточно. А в первый день, с девчонками, еще шампанское.
– Пили три дня, ты говоришь. Почему перестали? Деньги кончились?
– Хуже. На четвертое утро случилось то, из-за чего я пришел к вам.
– Давай с этого места максимально подробно.
И вот что рассказал мне Иван.
После третьего дня кутежа он собрался спать. Отпуск, в принципе, ему нравился. С другом всегда было, что обсудить. А этот чертов, постоянный, гнетущий страх, страх по любому поводу, наконец-то, его отпустил.
Лег в кровать, заснул нормально.
Проснулся утром – сразу понял, что что-то с ним не так. А еще через секунду – что ему совсем плохо. Как еще никогда не было.
Ощущения, которые он испытывал, приводили парня в ужас.
Он как будто не присутствовал в своем теле. И он как будто был не он. То есть, вообще не управлял своим состоянием. И мир вокруг него как будто утратил свою реальность и обыденность, стал другим. При этом суть изменений оставалась непонятной, что пугало еще больше.
Что это?
Как это может быть?
Он не понимал. Но ощущение было ужасное, ничего ужаснее он в своей жизни не чувствовал.
Мы называем подобные ситуации синдромом деперсонализации-дереализации (F 48.1 по МКБ-10, международному классификатору болезней). Вообще это два различных патологических состояния, но так как их проявления часто наблюдаются вместе или последовательно/попеременно, то нередко ограничиваются термином «дереализация», как все-таки более общим.
Да еще появилось ощущение нехватки воздуха. Приходилось контролировать дыхание. Ему казалось, что если он забудет сделать вдох, то просто задохнется.
В общем, Ване было так плохо, как никогда раньше.
Попытавшись объяснить это другу, Иван нашел полное сочувствие, но не самый правильный совет: хорошенько опохмелиться.
Водка сегодня – не проблема. И они еще раз прилично выпили.
И... случилось чудо!
Ужасные ощущения прошли!
Иван даже предложил сделать то, что собирались в первый же день: покататься на катере. И даже направились неторопливо, пешочком, к реке.
Однако уже на палубе дурнота и пугающие ощущения начали возвращаться. Сначала понемногу, потом все сильнее и сильнее.
Иван еле дождался конца поездки, уже отчетливо понимая, что сильно заболел.
Самое же страшное началось к вечеру.
Дереализация усилилась. Тревога становилась невыносимой.
Он лег в постель в надежде уснуть, но сон не приходил.
Сон не пришел и в следующую ночь.
И через ночь.
Вообще нарушения сна – типичное проявление проблем психики. И, наоборот, если не дать абсолютно здоровому человеку нормально высыпаться в течение нескольких ночей – то непременно получим серьезные нарушения психики.
На шестой день пребывания «на отдыхе» (и, соответственно, на третий день после манифестации расстройства) Ване стало так худо, что приятель, найдя у знакомых нужные контакты, направился с ним в районную больницу.
Доктор счел его состояние нехорошим, но не настолько, чтобы госпитализировать. Ограничились введением бензодиазепинов, которые тоже активизируют ГАМК-эргическую систему. И, соответственно, тоже, при постоянном применении, вызывают лекарственную зависимость.
Зато сразу стало легче. Настолько, что он смог довольно спокойно вытерпеть обратный путь в Москву.
Но...
Про тренировки на какое-то время можно было забыть.
Сон до конца так и не наладился.
К страхам, ранее и так портящим Ванину жизнь, добавился мучительный страх ожидания очередного эпизода деперсонализации-дереализации. То есть, эпизода еще не было, а страх уже был по полной программе.
И наш герой, и без того не отличавшийся коммуникабельностью, теперь полностью замкнулся в себе.
Все напоминало порочный круг.
Собственно, это и был порочный круг. Дереализация подпитывала тревогу. А тревога, очень часто – питательная среда дереализации. Есть мнение, что синдром дереализации-деперсонализации, по сути своей – защита организма от тревоги такой силы, которую организму просто не выдержать.
Обдумав ситуацию, я предположил, что причиной случившегося (кроме этанола) может служить генерализованное тревожное расстройство.
На самом деле, до 50% людей хоть раз в жизни испытывали слабое подобие того, что испытал Ваня. Но именно слабое подобие. Потому что «полноценный» СДД испытали только от 1 до 2% популяции. Чаще всего СДД диагностируется в рамках большого депрессивного эпизода, биполярного аффективного расстройства, генерализованного тревожного расстройства, посттравматического стрессового расстройства и некоторых других нарушениях работы психики.
Соответственно, есть схемы лекарственной терапии СДД. Однако, психологи, даже клинические, не ставят доверителям диагнозы и не назначают медикаментозной терапии.
Поэтому я предложил Ване и его родителям воспользоваться помощью толкового и осторожного психиатра, а я бы, с учетом установившегося хорошего контакта, помогал своими безмедикаментозными методиками.
И... столкнулся с жестким отказом, причем, как от Вани, так и от любящих родителей.
Я их не осуждаю, не они же стигматизировали среди нашего населения и психические заболевания, и саму психиатрию. Тем не менее, в этом плане сделать было ничего нельзя, так как принудительная психиатрическая помощь возможна лишь в особых случаях, когда пациент явно опасен для себя или для окружающих. Поскольку здесь ничего подобного не наблюдалось, оставалось рассчитывать лишь на свои силы, без помощи психофармакологии.
Для начала мы с Ваней замерили тестами уровень его тревожности и невротизации. Мои любимые методики показали следующее.
HADS: тревожность – 14 баллов (депрессия – 1 балл, при норме по каждой из шкал до 7 баллов. Хесс-Хек: 31 балл при норме до 23.
«Тяжелая артиллерия», тест СМИЛ, показала характерные для тревожных расстройств высокие подъемы по 2-й и 7-й шкалам (100 и 80 Т-баллов соответственно) при заметной акцентуации по 8-й шкале (73 Т-балла). Остальные шкалы в зоне от 50 до 60 Т-баллов; шкала 9 (оптимистичность) 44 Т-балла. Шкалы изучения корректности теста подтверждали возможность использования полученных данных.
Здесь очень важны не только и не столько абсолютные значения по шкалам, как их сочетание.
Все, что мы намерили валидированными тестами, подтверждало наши предположения. Общим дескриптором составляющих патологического состояния является именно тревожность.
Поэтому, не ставя никаких диагнозов, начинаем деятельность по безмедикаментозному совладанию с тревожностью.
Это – первый этап, с чего надо начинать в подобных ситуациях. Потому что если нечаянно сел на стул с кнопкой, то, прежде чем рассуждать об оптимальном пути к счастью, нужно вынуть из попы кнопку.
Как и во многих других случаях, Ване очень помогло психологическое просвещение. Детальное объяснение когнитивно сохранному человеку, почему он страдает, и как можно реально помочь в данной ситуации, почти всегда существенно улучшает состояние доверителя.
Далее шли по моей Программе, ссылки на которую (и на результаты ее применения) приложу в конце статьи. Отлично сработала техника самооценки психоэмоционального состояния (и ведение соответствующего дневника), дыхательные техники, поверка эмоций логикой, техника Брюйера и другие.
На пятой неделе с начала занятий впервые добились полного отсутствия приступов дереализации, хотя это вовсе не значило, что они никогда больше не вернутся.
Однако теперь уже можно было поговорить и о пути к психологическому благополучию. Сначала ввести в оборот это понятие в узком смысле (субъективное психологическое благополучие), а потом и в более широком. Другими словами, попытаться посмотреть, чего же Ване не хватает, как говорится, для полного счастья.
От спорта мы отказываться не собирались. Ведь моему доверителю сам процесс, связанный с серьезными физическими нагрузками, был приятен. И замечательно! И, кстати, совершенно понятно, поскольку нашей двигательной активностью управляет тот же нейромедиатор, дофамин, что и мотивирует нас на полезные для субъекта достижения, то есть, обеспечивает положительные эмоции. Так зачем же от него отказываться?
(Кому интересно, дополнительно посмотрите материалы о мезолимбическом, мезокортикальном и нигростриатном дофаминергических путях в головном мозге. И это еще не все «профессии» вездесущего дофамина!).
То есть спорт – это для Вани, как и для всех нас, однозначно хорошо. А вот необходимость бить или быть битым моему доверителю категорически не нравилась по определению. Хотя этим он и занимался подавляющую часть своей жизни.
Родителей нельзя упрекать в их выборе, они же не испытывали подобных чувств, и им сложно было бы понять ощущения ребенка. А к детским психологам у нас, к сожалению, не всегда принято обращаться.
Ребенок сам тоже не готов пока самостоятельно выбирать свой путь развития. И если ему не нравится, что советует любимый родитель, то он все равно будет выполнять совет, считая себя еще и виноватым в том, что не достиг высших результатов.
Вот так мы неспешно рассуждали с Ваней на эту и смежные темы. Психолог советов не давал. Мы просто рассматривали разные возможные пути его жизненного развития. Хотя тест Холланда по профориентации оказался не лишним.
А еще обратил его внимание на то, что он вообще-то учился в бакалавриате одного неплохого вуза. Конечно, как бы это сказать, в свободное от бокса время.
Так, может быть, стоило бы подумать об изменении распределения временного бюджета?
Хотя, как я уже сказал, спорт забрасывать никто и не предлагал. Ведь с такими физическими данными, как у моего доверителя, можно быть успешным не только в шахматах или боксе. Тем более, что во все века спортсменов в вузах любят и ценят.
В общем, оставшиеся занятия мы обсуждали самые разные темы, уже не зацикливаясь на «скоропомощных», и, базируясь, в том числе, на подходах позитивной психологии.
Кстати, после 5-й недели занятий повторили тесты HADS и Хесс-Хек. По HADS получили 7 и 3 балла соответственно, уложившись в норму. Мне бы хотелось, чтобы баллы по тревожности еще бы чуть упали, но не все сразу. По тесту невротической готовности получили 24 балла, что все-таки выше верхнего порога нормы (23 балла). Но уже не сравнить с продемонстрированными в первом тесте 31 баллами.
В общем, все хорошо, что хорошо продолжается. Почему я изменил пословицу, думаю, понятно.
Потому что ничего еще не кончилось.
Всё в процессе.
Однако теперь у нас есть все основания надеяться, что процесс направлен в верную сторону.
И наш рассказ был бы неполон, если бы я не упомянул еще об одной вещи.
Иван несколько раз жаловался, что стал хуже себя чувствовать после тренировки, чем раньше. Сначала я это тоже связывал с тревожным расстройством и невротизацией. Но потом, когда психологические показатели улучшились, это стало непонятным.
И мы начали вникать в детали.
И обнаружилась очень занятная вещь.
Ваня чуть ли не всю жизнь профессионально занимался спортом. Для него процесс питания – хорошо знакомая и изученная вещь.
Проблема недомогания в конце тренировки появилась недавно. И мы начали смотреть, что менялось в жизни спортсмена, кроме уже известного нам расстройства.
Оказалось, что Иван перешел на новую диету. Боксеры вынуждены следить за массой тела, поскольку все они разделены на весовые категории, и не «уместиться» в своей по весу – большая проблема, иногда в спортивном смысле фатальная. Процессы бездумной сгонки веса вообще никогда мне не нравятся. А теперь, с полученным дипломом Сеченовки, не нравятся еще больше.
Оказалось, что рацион, в котором Иван, супер дисциплинированный человек, остался в настоящий момент, явно был недостаточен по калоражу – 2800 ккал. Даже расчет по не самой точной формуле (24х масса тела + калораж на физнагрузки) дает число заметно выше, спортом-то он заниматься не перестал, пять раз в неделю зал плюс пробежки. То есть, имела место такая, полуарифметическая, ошибка. И когда она была обнаружена и исправлена, плохое самочувствие в конце и после тренировки быстро сошло на нет.
Вот такая у нас произошла интересная история, которой с удовольствием делюсь с читателями. Особенно буду рад, если кому-то полученная информация пригодится практически.
Обещанные выше ссылки на Программу:
Гольман И.А. Клинико-психологическая методика интегративной психотерапии при тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах//Человеческий капитал. - 2022. - №4 (160). С.189-214.
https://humancapital.su/wp-content/uploads/2022/04/202204_p089-114.pdf
Гольман И.А. Клинический случай тревожного расстройства и результаты апробации клинико-психологической методики интегративной психотерапии при тревожных, тревожно-депрессивных и невротических расстройствах //Человеческий капитал. - 2024. - №5 (185). С. 264-285
https://humancapital.su/wp-content/uploads/2024/05/202405_p264-280.pdf
На сегодня - все.
В оформлении заметки использована работа И. А. Сапункова «Тщетное ожидание» из коллекции галереи «Арт-Гнездо».
Ещё рекомендую посмотреть заметки из этого же блога:
Что делать с гиперплазией простаты
https://dzen.ru/a/ZpwbPbpeixpGvtEs
Прямая фекальная трансплантация
https://dzen.ru/a/ZwOShTlrmhABWgoH
Если утерян смысл жизни
https://dzen.ru/a/Xzveo4WsXmWjKB8_
Как правильно воспитывать детей
https://dzen.ru/a/XqIEnyrGkxnfxqp_
Еще раз про серотонин
https://dzen.ru/a/YgUBdAK5A3PTFC-m
Убираем тревогу… пальцами
https://dzen.ru/video/watch/60fbe926d0a97d5400bf2665
Истории из кабинета-1. "После сорока ничего хорошего в жизни буже нет"
Истории из кабинета-2. Тревожное расстройство как мина замедленного действия. Нужно разминировать
Истории из кабинета 3. https://dzen.ru/media/iosifgolman/istoriia-iz-kabineta3-ia-slishkom-staraia-nadoelo-jit-6469fee1fbefcc7006a9818c
Истории из кабинета-5. Невеселая
История из кабинета – 8. Когда болит сердце, но лечить нужно психику https://dzen.ru/a/ZagSHJBvADknHz1l
Вопросы по тел./вотсап +7 903 2605593
И, конечно, как всегда, любые замечания, споры, дискуссии и собственные мнения приветствуются. Чем больше лайков и активности читателей, тем большее количество новых людей будет привлечено к этим материалам. Давайте вместе менять вредные стереотипы о психических заболеваниях и людях, ими страдающих.