Плазма, обогащенная тромбоцитами: недостаточно доказательств касательно репродуктивных исходов у женщин в менопаузе.

ОРИГИНАЛ: doi: 10.1007/s10815-022-02554-5. Epub 2022 Jun 22.. 2022 Sep;39(9):1987-1991.J Assist Reprod Genet

Platelet-rich plasma: inconclusive evidence of reproductive outcomes in menopausal women

Mira H Kheil 1, Reem Bahsoun 2, Fady I Sharara 3 4

PMID: 35731320

PMCID: PMC9474992 (available on 2023-09-01)

DOI: 10.1007/s10815-022-02554-5

Плазма, обогащенная тромбоцитами, (PRP) была описана в 1970 г гематологами как плазма, количество тромбоцитов в которой выше, чем в периферической крови. Изначально она использовалась для переливания пациентам с тромбоцитопенией. Позже было обнаружено, что в плазме, оставшейся после центрифугирования и удаления красных кровяных телец, также в 5-10 раз повышена концентрация факторов роста, способствующих заживлению и регенерации, таких как трансформирующий ростовой фактор бета (TGF-b), фактор роста фибробластов, инсулиноподобные факторы роста 1 и 2, сосудисто-эндотелиальный фактор роста (VEGF), тромбоцитарный фактор роста (PDGF), фактор роста гепатоцитов, гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор и эпидермальный фактор роста. PRP также содержит хемокины и цитокины, такие как интерлейкин-1b, интерлейкин-8, тромбоцитарный фактор 4, лиганд CD40, макрофагальный провоспалительный белок 1а, CCL2 и CCL5, SDF-1, белки адгезии, интегральные мембранные белки, иммунные медиаторы, факторы свертывания крови и их ингибиторы.

Выявление этих компонентов привело к широкому использованию PRP в регенеративной медицине, особенно в ортопедии и при спортивных травмах, где подтверждена эффективность PRP. Затем использование PRP распространилось и в других областях медицины (дерматология, пластическая хирургия, кардиохирургия, урология, офтальмология, гинекология), несмотря на ограниченные данные о ее эффективности в них.

В репродуктивной медицине роль PRP все еще изучается. Было предположено, что она может быть использована в лечении бесплодия. На сегодняшний день в исследованиях получены многообещающие результаты у пациенток с тонким эндометрием, низким овариальным резервом, повторными неудачами имплантации; однако результаты все еще неубедительны и должны быть подтверждены в крупных РКИ.

Предполагается, что введение плазмы, богатой факторами роста, непосредственно в яичники может запустить возобновление продукции яйцеклеток. Отсюда возникает идея применения PRP в восстановлении фертильности у женщин в постменопаузе.

Традиционный взгляд на работу яичников заключается в том, что количество фолликулов на момент рождения фиксировано и снижается по мере взросления до момента истощения в менопаузе. Однако, по некоторым современным данным, допускается существование овариальных стволовых клеток, которые дифференциируются в репродуктивные клетки, обеспечивающие формирование фолликулов и яйцеклеток на протяжении всей жизни женщины. Это опровергается рядом исследований и остается концепцией разногласий. Но известно, что в ранней менопаузе в яичниках остается примерно 1000 примордиальных или нерастущих фолликулов, большинство из которых не отреагирует на классическую овариальную стимуляцию.

С учетом большого количества женщин, откладывающих беременность на более поздние этапы жизни, растет потребность в медицинских вмешательствах, направленных на поддержание или восстановление ооцитов. Гипотеза о существовании стволовых клеток в яичниках взрослых женщин подразумевает возможность индуцировать дифференцировку этих клеток в более зрелые формы, активные в плане репродукции. Факторы, выделяемые тромбоцитами, могут обеспечить нужные условия и сигналы для этих примитивных [вариант перевода: базовых] овариальных клеток. Предыдущие исследования выявили критическую роль факторов роста, продуцируемых тромбоцитами, и их рецепторов во многих процессах эмбрионального и постнатального развития. По-видимому, они действуют на особые популяции клеток-предшественников, из которых получаются разные типы клеток. В этом контексте предполагается, что PRP может улучшать работу яичников, повышая одновременно количество (стимулируя "спящие" фолликулы в стареющем яичнике) и качество (индуцируя дифференциацию овариальных стволовых клеток в новые ооциты) яйцеклеток.

Более того, известно, что тромбоциты могут влиять на клеточные взаимодействия при травме тканей посредством множества цитокинов, хемокинов, факторов роста, модулирующих активность фибробластов и привлекающих иммунные клетки для элиминации погибших клеток и восстановления поврежденной ткани. Тромбоциты также выделяют многочисленные про- и антиангиогенные медиаторы, которые регулируют ангиогенез в поврежденной ткани, что также является важным для заживления. Кровоснабжение яичника коррелирует с внутрифолликулярной оксигенацией, а фолликулы с низким содержанием растворенного кислорода продуцируют дефектные ооциты, при оплодотворении которых маловероятна имплантация. Усиление ангиогенеза после уколов PRP может уменьшить локальную гипоксию и снизить уровни активных форм кислорода внутри яичника, временно устраняя дисфункцию тканей, ассоциированную с гипоперфузией [т.е. недостаточным кровоснабжением] стареющего яичника.

В концентрате тромбоцитов были выявлены митохондрии, способные запускать ряд физиологических процессов. Перенос митохондрий, хотя он не изучался в аспекте активации фолликулов, оказывал благотворное влияние на метаболизм клеток у реципиентов костного мозга. Дальнейшие исследования покажут, имеет ли место подобный процесс при введении PRP в яичники.

Целью авторов явился обзор литературы по использованию PRP у женщин в менопаузе, поскольку многие центры как в США, так и по всему миру предлагают им этот метод, не имея достаточных доказательств его эффективности.

МЕТОДЫ

Поиск литературы вели посредствомPubMed иMEDLINE по ключевым словам (Platelet-rich plasma OR PRP) AND menopause, (Platelet-rich plasma OR PRP) AND infertility, (Platelet-rich plasma OR PRP) AND ovarian function. Авторы ограничились исследованиями на английском языке. Менопауза была определена как отсутствие менструаций в течение года. Статьи, использованные в обзоре, включали серию случаев, описание клинического случая и оригинальные исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ

• Год: 2018, Skafanoudis et al.

Пациентка: 40 лет

Статус: преждевременная менопауза 5 лет, гормональная терапия с перерывами в течение 3 лет, на момент исследования - не получала в течение 4 месяцев

PRP: 60 мл крови -> 8 мл PRP с концентрацией 900000/мкл; введены примерно 4 мл в оба яичника - в несколько мест, в медуллярный и субкортикальный слои.

ФСГ и АМГ до PRP: 149 мМЕ/мл и 0,02 нг/мл

Спустя 6 недель: спонтанная менструация

ФСГ и АМГ: 27 мМЕ/мл и 0,08 нг/мл

Итог: ЭКО,

наступила беременность, самопроизвольный выкидыш в сроке 5 недель.

• Год: 2019, Pantos et al.

Пациентки: 46, 40, 27 лет

Статус: менопауза не менее 1 года

PRP: 60 мл крови; введено по 4 мл в каждый яичник непосредственно после получения PRP, распределена по всем слоям яичника.

Параметры наблюдения до и после лечения приведены в таблице 1:

Таблица 1. Результаты Pantos et al. [обращает внимание отсутствие ряда данных]

Итог: у всех 3 наступила спонтанная беременность в течение 6 месяцев; роды без зафиксированных осложнений в сроке 37 недель, 37 недель, 26 недель соответственно.

• Год: 2020, Skafanoudis et al, пилотное исследование, 4 группы по 30 пациенток (бедный ответ на стимуляцию, преждевременное истощение яичников, перименопауза, менопауза, см. табл 2). В данной статье рассматривается группа "менопауза"

Таблица 2. Характеристики пациенток из разных групп исследования

PRP: концентрация 1000000/мл, введено по 4 мл в каждый яичник интрамедуллярно в несколько мест, непосредственно после получения PRP.

Пациентки: 45-55 лет

Статус: аменорея не менее года, не получали гормональную терапию.

Спустя 3 месяца: у 43,3% восстановились менструации, отмечены изменения:

Таблица 3. Результаты пациенток с восстановившимся циклом, Skafanoudis et al.

Итог: одна спонтанная беременность, окончавшаяся рождением живого ребенка.

У оставшихся 56,7% сохранялась аменорея, лечение было признано неэффективным.

Группа "перименопауза" - менструации восстановились у 80% участниц, у четверых наступила беременность, трое из них родили живых детей

.

• Год: 2021, Hsu et al., PRP в комбинации с гонадотропинами

Пациентки: 12 женщин, средний возраст 44,42 ± 2,84 года

Статус: менопауза

PRP: 40 мл крови; 5 мл полученной PRP смешано с 300МЕ рФСГ; введено примерно по 0,2 мл полученной смеси в 15 разных мест поверхностного слоя коры обоих яичников.

Спустя в среднем 37,1 день: спонтанная менструация у 11 пациенток

Таблица 4. Результаты наблюдения за 11 пациентками в исследовании Hsu et al.

Итог: у 6 пациенток проведены программы ЭКО (у 4 - с овариальной стимуляцией, у 2 - ЕЦ), всего 10 ТВП, получено 13 зрелых ооцитов, оплодотворение методом ИКСИ: правильно оплодотворились 10. Только двоим участницам произведен ПЭ на стадии дробления; у одной наступила беременность, прервавшаяся в сроке 7 недель.

ОГРАНИЧЕНИЯ

• в силу того, что исследования представлены описаниями клинического случая, серии случаев, полученные данные не могут быть широко экстраполированы. Этот тип исследований ассоциирован с высоким риском некорректного отбора участников и, в силу ретроспективности, неполного сбора данных. Поскольку в них не может быть подтверждена причинно-следственная связь, существует высокий риск переоценки результатов и предвзятости публикации. Отсутствие контрольной группы не позволяет объяснить полученные результаты исключительно инъекциями PRP.
• специфические нюансы методологии: процесс подготовки PRP, включая длительность и скорость центрифугирования, различается в разных исследованиях и даже в одном исследовании между пациентами. Это может приводить к изменениям концентраций биологически активных белков и факторов роста в полученном образце. Кроме того, в отличие от других исследований, Hsu et al. использовали "активированную" гонадотропинами PRP. Эти различия не анализировались, и остается неясным, насколько они могли повлиять на результаты.
• еще один фактор: предшествующая гормональная терапия у некоторых пациенток, а также параллельное назначение гонадотропинов. Влияние этих переменных не может быть исключено без проведения РКИ.
• колебания уровня АМГ не могут служить надежным маркером для оценки ответа на лечение, т.к. данные касательно его интерпретации в литературе противоречивы.
• стандартные ограничения по всем этим исследованиям: маленькая выборка, ограниченное время наблюдения, отсутствие контрольной группы.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ДАЛЬНЕЙШЕГО ИЗУЧЕНИЯ

• Как выше упоминалось, концентрация факторов роста, которые, как предполагается, способны стимулировать рост фолликулов, в PRP могут варьировать в зависимости от методики приготовления. До сих пор не изучено, какой метод является оптимальным, и имеет ли это клинический эффект.
• Факторы, продуцируемые тромбоцитами, не слишком долго остаются в ткани, время полужизни PRP - очень короткое, продолжительность ее действия ограничена. Остается неясным, нужны ли повторные введения PRP.
• Концентрация тромбоцитов в норме варьирует у разных людей, отсюда возникает вопрос - будут у женщин с бОльшим количеством тромбоцитов лучшие исходы и нужно ли дополнительно концентрировать PRP для усиления лечебного эффекта у пациенток с более низким содержанием тромбоцитов. В таком случае потребуется предварительное измерение количества тромбоцитов. С другой стороны, было показано, что некоторые маркеры регенеративной активности снижаются при более высоких концентрациях тромбоцитов, что подчеркивает необходимость определения оптимальной концентрации PRP.
• Описаны разные техники инъекции. Уколы могут быть сделаны и в кортекс, и в медуллярное вещество яичника. Может быть сделан один укол в одно место или множественные инъекции в разные участки. Преимущества одних методик над другими не определены.

Техники введения, количество вводимой PRP, время и частота инъекций, обследование до лечения, тактика ведения пациенток после него и порядок динамического наблюдения остаются не определенными, поэтому стандартизированный протокол для клинического применения PRP отсутствует. До проведения больших РКИ эти вопросы остаются без ответа, и использование PRP для активации фолликулов следует рассматривать как экспериментальное лечение неуточненной эффективности.

ПОТЕНЦИАЛЬНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ PRP

На сегодняшний день не было зафиксировано побочных эффектов. Сама по себе процедура, похоже, несет минимальные риски.

Однако, как при любой инвазивной процедуре, потенциальными осложнениями могут быть повреждение сосуда, перфорация органа, инфицирование, формирование абсцесса, некроз тканей. Более того, не исключен (несмотря на то, что низкий) риск острой реакции отторжения яичника после введения PRP.

Активация стволовых клеток также несет гипотетический риск опухолевой трансформации.

Может ли PRP способствовать повышению рисков во время беременности, невынашиванию беременности, большему количеству неудачных попыток [ВРТ?] - все еще неясно. Даже если это исключительно теоретические предположения, их не следует сбрасывать со счетов.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Феномен повышения уровня АМГ и снижения уровня ФСГ после лечения, наблюдавшийся в исследованиях, крайне интересен и заслуживает дальнейшего изучения, в т.ч. молекулярного. Предыдущие исследования продемонстрировали многообещающий потенциал PRP в репродуктивной медицине в аспекте регенерации эндометрия, восстановления менструального цикла, улучшении фолликулогенеза и рецептивности эндометрия, повышении частоты клинической беременности и живорождения. Однако польза и значение PRP в восстановлении фертильности после менопаузы должны быть подтверждены в большим РКИ. Необходимо изучить потенциальные побочные эффекты и подготовить стандартизированный протокол, основанный на доказательной медицине, до того, как применять метод в клинической практике и рекомендовать его пациентам. Недостаточно данных для рутинного применения интраовариального введения PRP для восстановления фертильности у женщин в менопаузе. Пациенты, рассматривающие данное лечение, должны быть хорошо осведомлены о недостаточности адекватных данных по использованию PRP в менопаузе и должны быть консультированы в соответствии с этим.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Список литературы оригинальной статьи:

1. Alves R, Grimalt R. A review of platelet-rich plasma: history, biology, mechanism of action, and classifcation. Skin Appendage Disorders. 2018;4(1):18–24.

2. Dawood AS, Salem HA. Current clinical applications of plateletrich plasma in various gynecological disorders: an appraisal of theory and practice. Clin Exp Reprod Med. 2018;45(2):67–74.

3. Seckin S, et al. Ovarian response to intraovarian platelet-rich plasma (PRP) administration: hypotheses and potential mechanisms of action. J Assist Reprod Genet. 2022;39(1):37–61.

4. Lai LP, et  al. Use of platelet-rich plasma in intra-articular knee injections for osteoarthritis: a systematic review. Pm r. 2015;7(6):637–48. 1990 Journal of Assisted Reproduction and Genetics (2022) 39:1987–1991 1 3

5. Mishra A, et al. Sports medicine applications of platelet rich plasma. Curr Pharm Biotechnol. 2012;13(7):1185–95.

6. Everts PA, et al. Is the use of autologous platelet-rich plasma gels in gynecologic, cardiac, and general, reconstructive surgery benefcial? Curr Pharm Biotechnol. 2012;13(7):1163–72.

7. Nazarof J, et al. Reporting in clinical studies on platelet-rich plasma therapy among all medical specialties: a systematic review of Level I and II studies. PLoS One. 2021;16(4):e0250007.

8. Lin Y, Qi J, Sun Y. Platelet-rich plasma as a potential new strategy in the endometrium treatment in assisted reproductive technology. Front Endocrinol. 2021;12.

9. Sharara FI, et al. A narrative review of platelet-rich plasma (PRP) in reproductive medicine. J Assist Reprod Genet. 2021;38(5):1003–12.

10. White YA, et al. Oocyte formation by mitotically active germ cells purifed from ovaries of reproductive-age women. Nat Med. 2012;18(3):413–21.

11. Broekmans FJ, Soules MR, Fauser BC. Ovarian aging: mechanisms and clinical consequences. Endocr Rev. 2009;30(5):465–93.

12. Ozakpinar OB, Maurer AM, Ozsavci D. Ovarian stem cells: from basic to clinical applications. World J Stem Cells. 2015;7(4):757–68.

13. Wagner M, et al. Single-cell analysis of human ovarian cortex identifes distinct cell populations but no oogonial stem cells. Nat Commun. 2020;11(1):1147.

14. Vollenhoven B,  Hunt S. Ovarian ageing and the impact on female fertility. F1000Res. 2018;7.

15. Hsu CC, et al. Resumed ovarian function and pregnancy in early menopausal women by whole dimension subcortical ovarian administration of platelet-rich plasma and gonadotropins. Menopause. 2021;28(6):660–6.

16. Sills ES, Wood SH. Autologous activated platelet-rich plasma injection into adult human ovary tissue: molecular mechanism, analysis, and discussion of reproductive response. Biosci Rep. 2019;39(6).

17. Battinelli EM, Markens BA, Italiano JE Jr. Release of angiogenesis regulatory proteins from platelet alpha granules: modulation of physiologic and pathologic angiogenesis. Blood. 2011;118(5):1359–69.

18. Wood SH, Sills ES. Intraovarian vascular enhancement via stromal injection of platelet-derived growth factors: exploring subsequent oocyte chromosomal status and in vitro fertilization outcomes. Clin Exp Reprod Med. 2020;47(2):94–100.

19. Talevi R, et al. Is oxygen availability a limiting factor for in vitro folliculogenesis? PLoS One. 2018;13(2):e0192501.

20. Sills ES, Wood SH. Progress in human ovarian rejuvenation: current platelet-rich plasma and condensed cytokine research activity by scope and international origin. Clin Exp Reprod Med. 2021;48(4):311–5.

21. Sills ES. The scientifc and cultural journey to ovarian rejuvenation: background, barriers, and beyond the biological clock. Medicines (Basel). 2021;8(6).

22. Boudreau LH, et al. Platelets release mitochondria serving as substrate for bactericidal group IIA-secreted phospholipase A2 to promote infammation. Blood. 2014;124(14):2173–83.

23. Golan K, et al. Bone marrow regeneration requires mitochondrial transfer from donor Cx43-expressing hematopoietic progenitors to stroma. Blood. 2020;136(23):2607–19.

24. Sfakianoudis K, et al. Autologous platelet-rich plasma treatment enables pregnancy for a woman in premature menopause. J Clin Med. 2018;8(1).

25. Pantos K, et al. A case series on natural conceptions resulting in ongoing pregnancies in menopausal and prematurely menopausal women following platelet-rich plasma treatment. Cell Transplant. 2019;28(9–10):1333–40.

26. Sfakianoudis K, et al. Reactivating ovarian function through autologous platelet-rich plasma intraovarian infusion: pilot data on premature ovarian insufciency, perimenopausal, menopausal, and poor responder women. J Clin Med. 2020;9(6).

27. Chan K, Bhandari M. Three-minute critical appraisal of a case series article. Indian J Orthop. 2011;45(2):103–4.

28. Murad MH, et  al. Methodological quality and synthesis of case series and case reports. BMJ Evidence-Based Med. 2018;23(2):60–3.

29. Roh YH, et al. Cytokine-release kinetics of platelet-rich plasma according to various activation protocols. Bone Joint Res. 2016;5(2):37–45.

30. Sills ES, Wood SH.  Appraisal of experimental methods to manage menopause and infertility: intraovarian platelet-rich plasma vs. condensed platelet-derived cytokines. Medicina (Kaunas). 2021;58(1).